Сайт предназначен для врачей
Поиск:

 Гемобилия была впервые описана Глиссоном более 3,5 веков назад, но и сегодня актуальность этой проблемы не уменьшилась. Это связано с широким внедрением в клиническую практику интервенционных вмешательств. Если 1972 г. яторогенные осложнения в структуре причин гемобилии составляли всего 17%, то к 2001 г. Их доля возросла до 65%. В настоящее время ятрогенная гемобилия может осложнить целый ряд вмешательств, основными из которых являются чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), биопсия печени, радиочастотная термоабляция и т.д.

 

В РОНЦ с 1999 по 2006 г. отмечено 18 случаев массивной гемобилии, и лишь в одном наблюдении ее причиной была распадающаяся опухоль печени, все остальные случаи - осложнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Классическая клиническая триада гемобилии включает в себя боль в верхних отделах живота, кровотечение, желтуху. Однако все эти признаки одновременно присутствовали только у 22% больных, у остальных было различное сочетание этих признаков. Патологическое сообщение между просветом билиарного протока может возникнуть с любыми сосудами печени, чаще всего наблюдается артериобилиарное фистулирование. При артериобилираных фистулах происходит сброс крови под высоким давлением в желчные протоки, что приводит к массивному кровотечению по транспеченочному каналу или развитию гемотампонады желчного дерева, нарушению оттока желчи. Обычно гемобилия встречалась первые две недели после манипуляций (50%).

 

Рентгенологические симптомы артериобилиарного фистулирования можно разделить на ангиографические и холангиографические. Ангиографические - это одновременная визуализация внутрипеченочных артерий и желчных протоков, дефекты артерий в местах контакта с катетером и экстравазация контрастного вещества при артериографии. Холангиографические - одновременная визуализация желчных протоков и внутрипеченочных артерий, дефекты контрастирования в просвете желчных протоков. В нашей клинике при артериобилиарном фистулировании (АБФ) ятрогенной этиологии проводились следующие виды остановки кровотечения: эмболизация - 15 случаев (83,3%), экстренная операция, эмболизация после экстренной операции и повторная пункция и установка катетера по новому транспеченочному каналу (по одному наблюдению, по 5,6%).

Больной К., 61 год, поступил в РОНЦ с диагнозом рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха. 10.07.2006 года была выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия справа. Через двое суток выявлено кровотечение по катетеру. При контрольной холангиографии были выявлены дефекты наполнения желчных протоков, которые подтвердили кровотечение. 13.07.2006 года была предпринята попытка эмболизации с целью остановки кровотечения. Во время процедуры отмечено осложнение - диссекция интимы ветви правой печеночной артерии. 04.08.2006 года с целью остановки и профилактики кровотечения выполнена чрескожная холангиостомия справа. Установленный ранее холангиостомический катетер слева удален. При контрольной ангиографии выявлена псевдоаневризма 7-й сегментарной ветви правой печеночной артерии 1,5 см в диаметре. 22.09.2006 года выполнена операция в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции. Через неделю после операции у больного клинически наблюдалось массивное желудочно-кишечное кровотечение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которое было подтверждено эндоскопически. Консервативное лечение без эффекта. При повторной целиакографии наблюдалось одновременное контрастирование печеночных артерий и билиарного дерева. 17.10.2006 года выполнена суперселективная эмболизация металлическими спиралями 7-й сегментарной ветви правой печеночной артерии. После эмболизации, при контрольной ангиографии, контрастное вещество в билиарные протоки не поступает.

 

Выводы: эмболизация поврежденных в результате рентгенэндобилиарного дренирования внутри-печеночных артерий с образованием артериобилиарных фистул является высокоэффективным методом остановки кровотечения с частотой успешных исходов и отсутствием рецидивов 94,4%. Вопрос: Какими основными методами возможно диагностирование артериобилиарных фистул? Ответ: Если после интервенционных процедур возникало подозрение на наличие такого рода осложнения, проводились лабораторные и инструментальные исследования (УЗКТ с допплеровским картированием, КТ с внутривенным усилением, холангиография через ранее установленный катетер). При подтверждении осложнения и при неэффективности консервативной терапии, перед эмболизацией выполнялось ангиографическое исследование с целью уточнения анатомического варианта и планирование процедуры. Вопрос: При каких, из указанных Вами, интервенционных вмешательствах, чаще всего встречались геморрагические осложнения в вашей клинике? Ответ: Наша клиника обладает наибольшим опытом по ЧЧХС (около 1000 наблюдений), и частота геморрагических осложнений составила не более 2%. После выполнения радиочастотной термоабляции у 75 больных только в одном случае отмечалось кровотечение (1,3%), которое удалось купировать консервативно.

 

Вопрос: В одном случае Вам не удалось выполнить эмболизацию из-за повреждения интимы печеночной артерии. Каков: механизм повреждения?

 

Ответ: Вероятнее всего повреждение возниколо из-за манипуляции комплексом проводник-катетер.

 

Заключительное слово председателя:

Представленная демонстрация показывает высокую эффективность малоинвазивного интервенционного подхода в лечении артериобилиарного фистулирования. Эта технология может являться методом выбора при лечении этих грозных осложнений. Но, к сожалению, внедрение этой технологии возможно только в тех клиниках, где развита интервенционная служба.


Импакт-фактор elibrary:
0,181

ANGIOLOGIA.ru (АНГИОЛОГИЯ.ру) - портал о диагностике и лечении заболеваний сосудистой системы