Доклад

Реолитическая тромбэктомия (РТЭ) - современный метод эндоваскулярной тромбэктомии при помощи специальных устройств, в основе действия которых лежит принцип гидродинамической деструкции и аспирации тромботических масс, возникший как результат долгих поисков альтернативных традиционной хирургии малоинвазивных, быстрых и безопасных способов лечения острых тромбозов. Сейчас в мире есть множество устройств для эндоваскулярной механической тромбэктомии - от катетеров для простой аспирационной тромбэктомии до  новых устройств, использующих механическую фрагментацию, механическую экстракцию или же гидродинамическую деструкцию и аспирацию тромботических масс. Наибольшее распространение получили системы AngioJet® (Possis Medical Inc.), Hydrolyser® (Cordis), Oasis® (Boston Scientific). Одна из наиболее перспективных в настоящее время - система AngioJet®. Она состоит из трех основных частей.

Это мобильный блок управления с микропроцессорным контролем и сенсорной детекцией всех компонентов системы, который обеспечивает переключение на отдельные режимы работы, индикацию рабочего давления и введенного объема жидкости. Специальная помпа подает гепаринизированный физиологический раствор в катетер со скоростью 50-60 мл/мин и удаляет смесь раствора и крови с детритом тромбов из катетера в пластиковую градуированную емкость. Раствор подается в катетер. Третья часть комплекса - двухпросветный катетер, который непосредственно вводится в область тромбоза. Через больший просвет производится аспирация смеси раствора и детрита тромбов. Меньший просвет, через который под давлением подается гепаринизированный физиологический раствор, заканчивается поперечной петлей с множеством отверстий, образующих ретроградные, сонаправленные с длинной осью катетера высокоскоростные струи, скорость которых достигает 350-450 км/ч, в связи с чем вокруг кончика катетера в соответствии с эффектом трубки Вентури создается зона очень низкого (до -760 мм рт. ст.) давления, называемая «зоной разрежения» или «рабочей зоной», что обеспечивает деструкцию тромботических масс, всасывание жидкости и разрушенных частиц во второй просвет катетера. Была проведена 41 процедура реолитической тромбэктомии при помощи комплекса JET 9000® (Axel® International) с использованием катетеров Xpeedior® и DVX® у 38 больных (в 3 случаях - повторно). При этом 29 вмешательств проводили 26 больным по поводу острых тромбозов артерий и шунтов нижних конечностей, 5 - пациентам с флотирующими тромбами в нижней полой вене, и 7 процедур -больным с тромбозами стента после трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPSS). Средний возраст пациентов - 66,0 лет. Протяженность тромбоза в артериях варьировала от 4 до 5 см. В ряде случаев его сроки достигали 4 дней, хотя в большинстве (более 60%) составляли до 4 суток. У всех пациентов имелась тяжелая сопутствующая патология - ИБС, кардиосклероз, НК II-III ст., хронические обструктивные болезни легких, сахарный диабет, перенесенные острый инфаркт миокарда и ОНМК, цирроз печени и др. Более подробному анализу подверглась группа больных с острыми тромбозами артерий и шунтов нижних конечностей. Основное показание к проведению реолитической тромбэктомии - клиническая картина острого тромбоза артерий нижних конечностей, верифицированного ангиографически, с давностью до 3 недель. Противопоказания к проведению процедуры - непереносимость антикоагулянтов и высокая степень острой ишемии (IIIA-IIIБ). Основная доля вмешательств -23 случая - пришлась на нативные артерии (5 процедур в подвздошных артериях, по 9 вмешательств в поверхностной бедренной и подколенной артериях); в 6 случаях проводилась реолитическая тромбэктомия из бедренно-подколенных шунтов.

Оценка результатов производилась на основании ангиографических данных, клинического статуса, ультразвуковой допплерографии с определением ЛПИ, данных ультразвукового дуплексного сканирования. При этом первый вопрос, который нас интересовал, - какое количество тромбов удается удалить из просвета артерии? Точное и перспективное решение этого вопроса - проведение внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), позволяющего наиболее точно оценить как количество удаленного и оставшегося тромба, так и причину непосредственного поражения артерии (оценка комплекса «бляшка - тромб»). В связи с отсутствием аппарата ВСУЗИ ведущим критерием являлся ангиографический контроль. Все результаты были систематизированы по трем группам:

• Существенное удаление тромбов - восстановление более 50% нормального просвета артерии - у 23 пациентов.

• Частичное удаление тромбов - восстановление до 50% нормального просвета артерии – у 5 больных.

• Не удалось удалить тромбы в одном случае.

Как самостоятельное вмешательство реолитическая тромбэктомия используется крайне редко, поскольку необходимо устранить саму причину тромбоза. Поэтому во всех случаях применялись дополнительные эндоваскулярные и традиционные хирургические вмешательства. 20 пациентам была выполнена баллонная ангиопластика (БА), в 7 случаях - стентирование (матричные стенты Perico®, SMART® и саморасширяющиеся гибкие стенты Optimed® SinusSuperFlexVisual), а больным - региональный тромболизис. В 7 случаях после реолитической тромбэктомии и сопутствующих эндоваскулярных процедур потребовалось традиционное хирургическое вмешательство.

В 4 случаях выполнена тромбэктомия из шунта с последующей реконструкцией анастомозов. пациентам после реолитической тромбэктомии и БА в связи с гемодинамически значимой диссекцией атеросклеротической бляшки выполнена постдилатационная эндартерэктомия. Одному пациенту РТЭ из шунта дополнена пластикой его проксимального анастомоза синтетической заплатой. У больных РТЭ осложнилась эмболией глубокой артерии бедра, и им провели эмболэктомию катетером Фогарти.

Оценивая клинический статус после всех вмешательств, были получены такие результаты. Значительное клиническое улучшение (полный регресс острой ишемии и последующий перевод хронической артериальной недостаточности в меньшую стадию) произошло у 20 пациентов, умеренное клиническое улучшение (регресс острой ишемии) - у 4 больных, в 5 случаях клинического эффекта не получено. По данным ультразвуковой допплерографии в среднем ЛПИ увеличивался от 0,5 до 0,8. Успех лечения пациентов с острой артериальной непроходимостью (в частности, с тромбозом) оценивается двумя конечными результатами (интегральными показателями) - сохранением конечности и спасением жизни больного. Периоперационной летальности не произошло, что объясняется прежде всего малоинвазивностью манипуляции. Но при этом отмечен высокий процент ампутации - 4,1% (7 больных), что объясняется наличием у них значительного атеросклеротического поражения и тромбоза артерий дистального русла. Тем не менее при выполнении реолитической тромбэктомии возникают проблемы и осложнения. В случаях после РТЭ отмечено возникновение гемолиза с развитием острой почечной недостаточности, причина которого вероятнее всего в длительном (более 10 минут) времени работы катетера внутри сосуда. Дальнейшее лечение этим пациентам проводили в реанимационном отделении - эффект положительный. В случаях отмечено возникновение эмболии в глубокую артерию бедра

при совершении манипуляций на подвздошных артериях, причина которой, по-видимому, в слишком быстрых тракциях реолитическим катетером.

Отдельно необходимо упомянуть группу больных с флотирующими тромбозами нижней полой вены. Здесь успешный результат был только у пациентов - гигантскую флотирующую верхушку тромба полностью удалили на протяжении 16 см. У одного больного отмечена эмболия во временный кава-фильтр Gunter®, эмболы удалены дополнительными проходами катетера Xpeedior 60 в зоне фильтра. У 3 пациентов реолитическая тромбэктомия закончилась неудачно: в случаях - по причине интраоперационно возникшего гипои гипертонического криза, не позволившего закончить операцию, в третьем случае - вероятнее всего большой срок тромбоза (около 30 дней), из-за чего плотность тромба была высокой и реолитический катетер не смог его разрушить. У больных с тромбозами стентов после введения TIPSS во всех 7 случаях удалось полностью восстановить проходимость шунтов, то есть РТЭ завершилась успешно. Однако у всех 7 пациентов наблюдался неадекватный кровоток по шунту, причиной которого, по видимому, было пролабирование ткани печени сквозь ячейки стента. У 5 больных дополнительно применяли БА стента, у одного - стентирование stent-in-stent с созданием адекватного кровотока по шунту. Несмотря на это, в дальнейшем у 4 пациентов в послеоперационном периоде наблюдался ретромбоз TIPSS. На наш взгляд, решение этой проблемы - установка стент-графтов, исключающих пролабирование ткани печени и возникновение последующего тромбоза TIPSS. Несмотря на отсутствие статистической достоверности из-за малой выборки, первые предварительные результаты показали, что реолитическая тромбэктомия - эффективный и безопасный метод при лечении острых артериальных тромбозов.

Он имеет преимущества в сохранении конечности и снижении уровня смертности. Для определения значимости РТЭ в клинической практике необходимо дальнейшее накопление наблюдений.

Вопрос: Как влияли сроки тромбоза на эффективность РТЭ?

Ответ: Чем больше время от начала симптомов заболевания до процедуры РТЭ, тем неадекватнее эффективность удаления тромботических масс. Здесь и не ожидалось других выводов. Проблема в другом - каковы сроки, за которыми выполнение РТЭ неэффективно? Но наше исследование на этот вопрос не отвечает вследствие малой статистической выборки. Нужно дальнейшее накопление материала.

Вопрос: Достойная ли альтернатива РТЭ эндоваскулярной катетерной тромбэктомии при флотирующих тромбозах нижней полой вены?

Ответ: При гигантских флотирующих тромбах инфраренального сегмента нижней полой вены катетерная тромбэкстракция продолжает оставаться «золотым стандартом». По нашему мнению, методика РТЭ в этой ситуации должна выполняться при отсутствии технической возможности проведения катетерной тромбэкстракции.