авторы:
|
Актуальность. Рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает 4-5-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10% всех опухолей пищеварительного тракта. В структуре злокачественных новообразований в России РПЖ стоит на 8-9-м месте, частота его постоянно растет и достигла показателя 9 больных на 100 тысяч населения. До 95% пациентов погибают в течение года после установки диагноза. Радикальная резекция (R0) возможна только при стадии опухолевого процесса -T1-2N0M0. Но при обращении к врачу до 90% больных с РПЖ оказываются с более поздними стадиями. Общая выживаемость после хирургического лечения: год - 10-40%, 5 лет - 0-5%. Тяжесть состояния пациентов с механической желтухой (МЖ) в основном обусловлена длительностью билиарной гипертензии и глубиной функциональных нарушений в печени. Частота осложнений после хирургических вмешательств при МЖ составляет 8-30%. Послеоперационная летальность при МЖ колеблется от 5,5% до 68%. Билиарная декомпрессия позволяет стабилизировать состояние больного и создает условия для проведения специального лечения. Причины неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического вмешательства -опухолевая инвазия за пределы поджелудочной железы (ПЖ), которая встречается уже при Т1 стадии первичной опухоли, способность к распространению с самых ранних стадий заболевания, каскадное метастазирование. Системная химиотерапия (ХТ) малоэффективна - ответ на лечение наблюдается менее чем у 20% пациентов, после него год проживают 14-30% больных. Устойчивость аденокарциномы панкреас к химиотерапии обусловливается наличием в клетках опухоли высокой концентрации белка множественной лекарственной резистентности. Выживаемость после комбинированного лечения ХТ + панкреатодуоденальная резекция (ПДР) (T2-4N01M0): год - 50-65%, 2 года - 24-34%, 3 года - 16-17%, 5 лет - 6-13%. В течение 6-8 месяцев после ПДР рецидив заболевания возникает у 72% пациентов в области резекции и в регионарных лимфатических узлах, у 62% выявляются метастазы в печень. Медиана выживаемости - 8-18 месяцев. Учитывая неудовлетворительные результаты лечения РПЖ, основной критерий успешного лечения - однолетняя выживаемость. Один из путей повышения эффективности лечения РПЖ в клинике - внутриартериальная регионарная ХТ (РХТ). Повышение концентрации химиопрепарата и времени его воздействия на опухоль создает условия для преодоления лекарственной устойчивости раковых клеток. Цель. Изучение эффективности чрескожных эндобилиарных вмешательств в лечении МЖ опухолевого генеза и оценка эффективности регионарной внутриартериальной химиотерапии влечении РПЖ. Анализируемый период - 2001-2008 гг. За это время в отделении были пролечены 98 пациентов с неоперабельным РПЖ -T2-4N1M0-1(HEP), у 87 больных заболевание осложнилось развитием МЖ. Эндобилиарные вмешательства у пациентов с синдромом МЖ условно разделены на три этапа. На 1-м у 100% больных выполненочрескож ное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков. На 2-м при снижении уровня билирубина ниже 100 мкмоль/л, но не ранее чем через 5-7 дней 100% пациентов проведено наружно-внутреннее билиодуоденальное дренирование желчных протоков (НВБДД). При этом у 20% больных наблюдались признаки рефлюксхолангита, у 5-7% пациентов он носил трудноконтролируемый характер. Больным с таким заболеванием выполняли НВБДД, позволявшее купировать его практически у всех пациентов. На 3-м этапе только больным с НВБДД выполняли стентирование холедоха сетчатым саморасширяющимся стентом. Из них 38 пациентам после купирования МЖ проведено 120 сеансов РХТ. Локализация опухоли в головке была у 85 больных, в теле и хвосте – у 13 пациентов. У всех больных выявлена аденокарцинома ПЖ различной степени дифференцировки. РХТ проводили пациентам при наличии местнораспространенного РПЖ без отдаленных метастазов (МТС) или с МТС только в печень, то есть при 2В4 стадии рака - T2-4N0-1M0-1(HEP). РХТ не выполняли больным с МЖ, лабораторными и клиническими признаками острого панкреатита, холангита, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), асцитическим синдромом. ХТ этой категории пациентов назначали после ликвидации МЖ, купирования панкреатита, холангита и заживления язв. На диагностическом этапе выявляли артерии, непосредственно кровоснабжавшие новообразование, и оценивали возможность их селективной катетеризации с целью введения химиопрепаратов. РХТ выполняли комбинацией препаратов: гемзар - 1 г, цисплатин - 100 мг, 5-ФУ - 4 г. Если основным источником кровоснабжения образования была гастродуоденальная артерия, проводили катетеризацию общей печеночной артерии или чревного ствола и затем назначали химиоинфузию по 15-16 часов в день на протяжении 2 суток. Если источником определяли нижнюю панкреатодуоденальную артерию (НПДА), выполняли ее селективную катетеризацию с болюсным введением химиопрепаратов. Затем катетер удаляли и назначали постельный режим на 18 часов. Процедуру повторяли ежемесячно до появления признаков опухолевой прогрессии. Эффективность проводимого лечения оценивали через 4 недели после курса РХТ. Результаты. В процессе РХТ интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась и возобновлялась только при прогрессировании заболевания. Во время проведения курсов РХТ тяжелых проявлений системной токсичности не наблюдалось. Такие симптомы, как тошнота и рвота, выявлены у большинства пациентов во время введения цитостатиков и в течение 1-2 дней после лечения. У 3 больных после ХТ появились эрозивный гастрит и дуоденит, успешно вылеченные за 3-5 суток. У 4 пациентов - лейкопения, которую купировали в течение 10-12 суток. Этим больным была назначена симптоматическая терапия. В 1-ю группу вошли 60 пациентов с адекватным симптоматическим лечением, включая консервативную терапию, а при показаниях -неинвазивные вмешательства в желчном пузыре, гастроэнтероанастомоз или стентирование опухолевого стеноза ДПК. Из них умерли 58 больных в период от 2 до 7 месяцев от начала лечения (в среднем - 3,3 месяца), 2 пациентов были живы на протяжении от 4 до 6 месяцев. Во 2-й группе были 24 больных, которым проведено не более 1 -2 курсов РХТ. Из них умерли 23 пациента (в среднем - 6,9 месяца), жив один больной на протяжении 13 месяцев. 3-ю группу составили 14 пациентов с программным выполнением 3 и более курсов РХТ. Из них умерли 11 больных (в среднем -19,5 месяца), 3 пациентов живы на протяжении 14, 15 и 65 месяцев от начала лечения. Год пережили 13 больных, 2 года - 3 пациентов, 3 года - 2 больных, 5 лет - один пациент. Общая выживаемость - 22 месяца. Выводы. Полный комплекс симптоматического лечения позволяет улучшить качество жизни пациентов, средняя продолжительность жизни (СПЖ) при этом остается в пределах 4 месяцев. Чрескожные эндобилиарные вмешательства - относительно безопасные и высокоэффективные методы лечения МЖ опухолевой этиологии. Программное выполнение большого количества курсов РХТ позволяет увеличить показатели СПЖ до 19,5 месяца, общей выживаемости - около 22 месяцев с сохранением относительно удовлетворительного общего состояния больных. Целесообразно продолжить поиск наиболее эффективной тактики лечения больных с 2В3 стадией рака ПЖ. Вопрос: Какие стадии РПЖ служат показанием к РХТ? Ответ: Учитывая низкую годовую и общую выживаемость пациентов с РПЖ при T3 и N1 стадиях, можно предположить, что при дальнейшем изучении показанием к проведению РХТ будет 2В4 или T1-3N1M0 - T1-4N1M1(НЕР) стадии заболевания. Вопрос: С чем связано снижение болевого синдрома после проведенной РХТ? Ответ: Оно наступает уже после ее первого курса. Видимо, это связано с двумя основными причинами - полное подавление экзокринной функции в ПЖ и уменьшение перифокального воспаления. Вопрос: Почему декомпрессия желчных протоков начинается до этапа наружного дренирования? Ответ: В этот момент практически невозможно выполнить полноценную антеградную холангиографию с четкой визуализацией проксимального контура опухолевой стриктуры, что вынуждает проводить быструю (за минуты) эвакуацию желчи из билиарного тракта либо выполнять грубые, неприцельные манипуляции в зоне обструкции. Отсутствие тонуса в желчных протоках сразу после их дренирования создает условия для развития тяжелых рефлюксхолангитов с возможным в дальнейшем развитием билиарных панкреатитов. Высокая вероятность этих технических проблем и патологических процессов у больных с МЖ служит основанием к использованию выбранной тактики как более безопасного и контролируемого метода ведения таких пациентов. Вопрос: Как часто при выполнении наружновнутреннего дренирования желчных протоков развивался панкреатит? Ответ: В последнее время он встречается крайне редко. Скорее всего это связано с тем, что наружно-внутреннее дренирование выполняют относительно стабилизированным больным. Да и перед данной процедурой проводят внутривенную инфузию - 250 мг 5-фторурацила. Вопрос: Какая тактика наиболее целесообразна при лечении пациентов с ранней стадией РПЖ? Ответ: По данным литературы после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) выживаемость больных более 2 лет в основном наблюдается при стадии T1-2N0M0. В настоящее время это достаточное основание для рекомендаций проведения таким пациентам хирургического лечения. Вопрос: Как подтверждается наличие метастазов в увеличенных регионарных лимфатических узлах? Ответ: Их можно считать метастатическими при наличии верифицированной первичной опухоли в ПЖ. При технических возможностях проводится биопсия лимфатических узлов. По данным литературы предполагаемая предоперационная стадия T1-3N0 после ПДР в 40-70% случаев оказывается T1-3N1. Вопрос: Каковы показания к стентированию желчных протоков? Ответ: К ним относятся адекватное функционирование чрескожного чреспеченочного НВБДД, положительный ответ на проводимое лечение и настоятельное требование больного избавиться от чрескожного дренажа. Вопрос: Какие стенты используются для стентирования желчных протоков?