Сайт предназначен для врачей
Поиск:

 

Рак поджелудочной железы занимает 4-5е место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10% всех опухолей пищеварительного тракта. В России опухоли поджелудочной железы в структуре злокачественных новообразований занимают 8-9е место. Частота рака этого органа постоянно растет и достигла показателя 9 на 100 тысяч населения. Механическая желтуха - грозное осложнение, встречающееся у 60-80% пациентов. Результаты лечения рака поджелудочной железы остаются неудовлетворительными. При установлении диагноза 90% больных оказываются неоперабельными из-за местного распространения опухоли или метастазов в печень. До 95% пациентов погибают в течение года после установки диагноза. Системная химиотерапия малоэффективна: ответ на лечение наблюдается менее чем у 20% больных. Устойчивость аденокарциномы панкреас к химиотерапии обусловливается наличием в клетках опухоли высокой концентрации генов множественной лекарственной резистентности. Один из путей повышения эффективности химиотерапии в клинике - селективное введение препаратов в артерии, кровоснабжающие опухоль. При этом эффективность регионарной внутриартериальной химиоинфузии оценивается неоднозначно, что связано с гиповаскулярным характером протоковой аденокарциномы и неконцевым типом магистральных артерий, кровоснабжающих поджелудочную железу. Цель исследования - оценка эффективности регионарной внутриартериальной химиотерапии как метода лечения рака поджелудочной железы.

За период 2001 - сентябрь 2007 года в отделении получили лечение 45 больных с неоперабельным раком головки поджелудочной железы (T2–4N0–1M0–1(HEP)), осложненным механической желтухой. Из них 29 мужчин и 16 женщин от 44 до 85 лет. У 3пациентов после ликвидации билиарной гипертензии и купирования механической желтухи выполнено 98 сеансов регионарной внутриартериальной химиотерапии. При первом обращении основными жалобами была умеренная или выраженная боль в эпигастрии с или без иррадиации в подреберье и спину. У 35 больных выявлена стойкая билиарная гипертензия с механической желтухой средней или тяжелой степени тяжести, у 5 из них - клинические и лабораторные признаки холангита. Всем выполнено чрескожное чреспеченочное наружно - внутреннее дренирование желчных протоков.

Во всех случаях диагноз был подтвержден морфологически. Для этого использовали интраоперационную и эндоскопическую, а также чрескожную тонкоигольную аспирационную биопсию новообразования под ультразвуковым контролем, браш-биопсию из зоны сужения холедоха через ранее установленный чрескожный желчный дренаж. У всех больных выявлена аденокарцинома поджелудочной железы различной степени дифференцировки. С целью уточнения распространенности процесса использовали УЗИ, КТ, ЭФГДС, колонои лапароскопию, целиакографию, прямую портографию. У всех пациентов определяли уровень онкомаркеров СА1929 и СЕА. Показанием к регионарной химиотерапии считали наличие радикально неудалимой местнораспространенной аденокарциномы поджелудочной железы без отдаленных метастазов или с метастазами только в печень, то есть 3-4ю стадию рака (T2–4 N0–1 M0–1(HEP)). Регионарную химиотерапию не проводили больным с механической желтухой, лабораторными и клиническими признаками острого панкреатита, холангита, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. На диагностическом этапе эндоваскулярного вмешательства выполняли диагностическую верхнюю мезентерикои целиакографию, которые позволяли определить степень вовлечения магистральных сосудов панкреас в опухоль, выявить артерии, непосредственно кровоснабжающие новообразование, и оценить возможность их селективной катетеризации с целью введения химиопрепаратов. Химиотерапию проводили препаратами: гемзар - 1 г, цисплатин - 100 мг, 5ФУ - 4 г. Если основным источником кровоснабжения образования была гастродуоденальная артерия, производили катетеризацию общей печеночной артерии или чревного ствола, химиоинфузию проводили в течение 15-16 часов в сутки на протяжении дней. При основном источнике кровоснабжения опухоли - нижней панкреато - дуоденальной артерии производили ее селективную катетеризацию с болюсным введением химиопрепаратов. Затем катетер удаляли и назначали постельный режим на 18 часов. Процедуру повторяли ежемесячно до появления признаков опухолевой прогрессии. Эффективность проводимого лечения оценивали через 4 недели после курса регионарной химиотерапии.

Результаты

У всех больных с билиарной гипертензией чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков выполнено успешно. В результате эндобилиарных вмешательств билиарная гипертензия была ликвидирована, купированы механическая желтуха и холангит, уровень билирубина снизился до 30 мкмоль/л и менее, налажен внутренний пассаж желчи. В процессе выполнения сеансов регионарной химиотерапии интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась и возобновлялась только при прогрессировании заболевания. Во время проведения курсов регионарной химиотерапии тяжелых проявлений системной токсичности не было. Такие симптомы, как тошнота и рвота, наблюдались у большинства больных во время введения цитостатиков и в течение 1-дней после лечения. Специальных мероприятий не требовалось. У пациентов после химиоинфузии в чревный ствол появились явления эрозивного гастрита и дуоденита, которые на фоне проводимой противоязвенной терапии были купированы в течение 3-5 дней. Для более объективного анализа больных разделили на 3 группы. В 1ю вошли пациенты, которым проводили адекватное симптоматическое лечение + чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, во 2ю -больные, которым выполнено не более 1-курсов регионарной химиотерапии, и в 3ю - пациенты с программным назначением 3 и более курсов регионарной химиотерапии с интервалом между ними от 4 до 6 недель. 1я группа - 13 пациентов, умерли 7 больных в период от до 5 месяцев от начала лечения (в среднем - 3,3 месяца), живы 6 пациентов на протяжении от до 3 месяцев. 2я группа -19 больных, умерли все в период от 4 до 1месяцев от начала лечения (в среднем - 7 месяцев).

3я группа - 13 пациентов, умерли 9 больных в период от 11 до 24 месяцев от начала лечения (в среднем - 17,7 месяца), живы 4 пациента на протяжении 5, 12, 23 и 47 месяцев от начала лечения, год пережили 11 больных, года -3 пациента, 3 года - один.

Обсуждение

Применение регионарной химиотерапии при местнораспространенном раке с или без метастазов в печень позволяет добиться увеличения выживаемости и улучшения качества жизни у этой категории больных. В 1й группе адекватная симптоматическая терапия в сочетании с чрескожным наружновнутренним дренированием желчных протоков улучшила качество жизни пациентов, но не увеличила ее продолжительность (в пределах 2-5 месяцев). Никто из больных не пережил года. Во 2й группе прогрессирование основного заболевания стало причиной прекращения лечения у 11 пациентов, уменьшение болевого синдрома и улучшение самочувствия, после первых 1-курсов регионарной химиоинфузии было поводом у остальных 8 больных для отказа от дальнейшего лечения. Продолжительность жизни - в пределах 4-1месяцев. 1месяцев жил один пациент, которому через 7 месяцев после единственного курса регионарной химиотерапии была выполнена панкреатодуоденальная резекция, через месяца после которой у него выявлено прогрессирование заболевания.

Наилучшие результаты получены в 3й группе с программным применением 3 и более курсов регионарной химиотерапии. Продолжительность жизни среди умерших колебалась от 11 до 24 месяцев. За живыми наблюдение продолжалось от 5 до 47 месяцев. При этом год пережили все 11 пациентов, года - 3 больных, 3 года - один. Улучшение состояния пациентов с радикально неудалимым раком поджелудочной железы на фоне проводимой терапии и отсутствие выраженных токсических осложнений делают возможным эффективное применение внутриартериальной химиоинфузии в качестве адъювантной химиотерапии.

Выводы

• Рентгенохирургические методы лечениянеоперабельного рака поджелудочной железыэффективны.

• Полный комплекс симптоматического лечения в сочетании с чрескожным чреспеченочным наружновнутренним дренированием желчных протоков позволяет улучшить качество жизни пациентов. Средняя продолжительность жизни при этом остается в пределах 4 месяцев.

• Единичные курсы регионарной химиотерапии значительно улучшают состояние больных, но не дают возможности достичь увеличения средней продолжительности жизни более7 месяцев.

• Программное выполнение большого количества курсов регионарной химиотерапиипозволяет достичь средней продолжительности жизни до 17,7 месяца с сохранением относительно удовлетворительного общего состояния пациентов.

 

Вопрос: Кто выстраивает программу химиотерапии?

Ответ: Мы используем программу регионарной химиотерапии, рекомендуемой РНЦРиХТ С.Пб.

Вопрос: Каковы принципы химиотерапии? Ответ: Во время регионального внутриартериального введения химиопрепарата значительно увеличивается его концентрация в ткани опухоли в течение всего времени воздействия, за счет чего создаются дополнительные условия для преодоления устойчивости опухолевых клеток рака поджелудочной железы. Вопрос: Насколько селективно производится катетеризация соответствующих сосудов для введения химиопрепаратов? Ответ: В зависимости от распространенности опухолевого процесса и регионарных метастазов производим катетеризацию чревного ствола или общей печеночной артерии. Более суперселективную катетеризацию для проведения инфузии считаем нецелесообразной, поскольку из зоны орошения выпадают участки возможного регионарного метастазирования. Вопрос: В связи с чем возникают осложнения со стороны желудочнокишечного тракта? Ответ: Основная причина - нецелевая перфузия химиопрепарата в артериальные ветви, кровоснабжающие желудок и ДПК. Учитывая анатомические особенности этой зоны, выключить полностью нецелевую перфузию не представляется возможным. Наш опыт показывает, что такие осложнения встречаются редко и протекают относительно легко. Вопрос: Каковы дозы препаратов и кратность введения?

Ответ: Используем гемзар - 1 г, цисплатин -100 мг, 5фторурацил - 4 г. Курсы регионарной химиотерапии повторяем 4 раза через каждые

4 недели, далее - в зависимости от результатов лечения.

Вопрос: В чем выражалось ухудшение состояния пациентов во 2й группе?

Ответ: Появлением признаков внепеченочного распространения отдаленных метастазов.

Вопрос: Каковы принципы разделения групп пациентов?

Ответ: Больных делили на группы в зависимости от объема оказанной помощи.

Вопрос: Отличались ли результаты у пациентов только с регионарными метастазами от

итогов лечения больных с отдаленными метастазами в печень?

Ответ: Изучалась эффективность регионарной химиотерапии у тех, для кого оперативное лечение не было радикальным. В связи с этим, а также из-за немногочисленности пациентов отдельно эти группы не изучались. Можно отметить, что у больного, пережившего на сегодня 3 года, имеется метастаз в печени.

Вопрос: Проводилась ли неоадЪювантная химиотерапия у радикально операбельных пациентов?

Ответ: Да, однократно.

Вопрос: Какие еще доступы использовались для введения химиопрепаратов?

Ответ: У всех больных применяли трансфеморальный доступ как достаточно удобный и относительно более безопасный. Необходимости в использовании других доступов не возникло. Вопрос: Почему не применяли химиоэмболизацию?

Ответ: На начальном этапе воздерживались от ее использования в гастродуоденальной артерии из-за угрозы развития панкреатита. Далее обратили внимание на полученные результаты регионарной инфузии, в связи с чем было решено продолжить данную методику.

Вопрос: Зарегистрировали ее? Ответ: В РНЦРиХТ защищена докторская диссертация и изданы методические пособия. Вопрос: Как подошли к формированию схемы регионарной химотерапии в РНЦРиХТ в С.Пб.?

Ответ: Она формировалась химиотерапевтами совместно со специалистами интервенционной радиологии.

Заключительное слово председателя: Представленный материал из-за небольшого числа больных не имеет статистической достоверности, однако показывает наметившуюся тенденцию увеличения продолжительности жизни у представленных пациентов, соизмеримую с больными, перенесшими панкреатодуоденальную резекцию и системную химиотерапию. Видимо, необходимо продолжить исследования в данном направлении для уточнения эффективности и выработки более четких показаний к данному методу лечения. ■

 

ANGIOLOGIA.ru (АНГИОЛОГИЯ.ру) - портал о диагностике и лечении заболеваний сосудистой системы