Сайт предназначен для врачей
Поиск:

Сообщение

В клинической практике черепно-мозговая травма - достаточно часто встречающаяся патология. В некоторых случаях она заканчивается повреждением внутренней сонной артерии (ВСА) в кавернозной части и образованием каротидно-кавернозного соустья (ККС) со сбросом артериальной крови в кавернозный синус. Повышение давления в нем влечет интенсивную головную боль, развитие экзофтальма, расстройства зрения, увеличивает риск внутримозговых и носовых кровотечений. Возникновение данной патологии – черепно-мозговая травма (85%), аневризмы кавернозной части ВСА, атеросклероз, спонтанно возникающие ККС и врожденные соустья. Тravers в 1813 г. впервые описал ККС, а в 1856 г. Henry также описал и на основании патолого-анатомических данных объяснил причину «пульсирующего экзофтальма». Прогноз заболевания при ККС неблагоприятен. Выздоровление от спонтанного тромбоза соустья наступает лишь в 5-10% случаев, 10-15% больных погибают от внутричерепных и носовых кровотечений, а 50-70% становятся инвалидами. Оперативное лечение было крайне неэффективно и сопровождалось большими осложнениями.

Ситуация изменилась в 1971 г., когда в НИИ нейрохирургии имени Бурденко АМН СССР разработали новую методику лечения ККС -эндоваскулярную окклюзию отделяемым баллоном шунтирующего отверстия в кавернозном отделе ВСА. Эта методика позволила добиться излечения или улучшения состояния 80-100% пациентов.

В настоящее время лечение прямых ККС проводят эндоваскулярным методом с использованием отделяемых баллонов или платиновых спиралей трансартериальным и трансвенозным путем. Иногда выполняют стентирование ВСА с использованием стент-графта. Есть основные модификации эндоваскулярных операций при ККС: реконструктивная, заключающаяся в окклюзии шунтирующего отверстия со стороны кавернозного синуса с сохранением просвета ВСА, и деструктивная, при которой проводят окклюзию ВСА на уровне шунтирующего отверстия (при условии, что головной мозг адекватно кровоснабжается по коллатералям).

Цель данной демонстрации - пример успешно проведенной реконструктивной окклюзии ККС левой ВСА отделяемым баллоном пациенту А., 36 лет, поступившему в РНХЦ им. Н.И. Пирогова в июле 2007 г. с диагнозом «посттравматическое левостороннее каротидно-кавернозное соустье, двусторонний экзофтальм, двусторонняя офтальмоплегия, компрессионно-ишемическая невропатия зрительных нервов, артериальная гипертензия». Больной предъявлял жалобы на выраженную головную боль, выпячивание глазных яблок, шум, свист в голове, связанный с ритмом сердца, давящую боль в глазах, опущение верхних век, снижение зрения до слепоты. Из анамнеза: в июне 2007 г. при падении с высоты своего роста пациент ударился левой лобной областью о землю, потери сознания не отмечалось. В отделении нейрохирургии диагностировано сотрясение головного мозга и закрытая черепно-мозговая травма. Сразу после этого стал постепенно прогрессировать экзофтальм левого глаза, появился шум в голове, отмечено снижение зрения. При КТ-ангиографии головного мозга диагностировано каротидно-кавернозное соустье в левой ВСА.

Для эндоваскулярного лечения больной госпитализирован в РНМХЦ им. Н.И. Пирогова. При поступлении отмечалась выраженная двухсторонняя застойная инъекция эписклеральных и конъюнктивальных сосудов глаза, отек век, экзофтальм (справа - 5 мм, слева -7 мм), снижение зрения на правом глазу - до 0,4 D, на левом - до 0,D. На глазном дне выраженное венозное полнокровие. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Пациенту произведена селективная церебральная ангиография. Выявлено функционирующее каротидно-кавернозное соустье левой ВСА. Фистула большого размера (рис. 1 а, б) с контрастированием левого и правого кавернозных синусов и глазных вен. Артерии мозга не определялись. Левое полушарие контрастировалось из бассейна правой ВСА по передней соединительной артерии (рис. 2). Отмечалось частичное наполнение левой средней мозговой артерии по задней соединительной. В левую ВСА был установлен проводниковый катетер CG8F («Balt», France). Через него проведен микрокатетер Magic («Balt», France) с закрепленным на нем отделяемым баллоном GoldBal 3 («Balt», France), который был заведен и раздут (рис. 3). На селективной ангиографии выявлено отсутствие сброса контрастного вещества в кавернозный синус, контрастирование левой передней и средней мозговых артерий из левой ВСА (рис. 4 а, б). Баллон был отделен. Проходимость ВСА сохранена. Через сутки отмечены значительное уменьшение экзофтальма и частичное восстановление зрения.

Из стационара больной был выписан на 3й день в удовлетворительном состоянии. В течение одной недели вся вышеуказанная симптоматика полностью регрессировала. Пациент вышел на работу через 3 недели после операции. В настоящее время у него сохраняется только снижение зрения на левом глазу до 0,9 D.

Таким образом, правильно проведенная диагностика, а также своевременно назначенное лечение ККС позволили в короткие сроки и без последствий вернуть пациента в строй.

Вопрос: Какие стент-графты используют при лечении ККС ?

Ответ: Нами были подробно изучены публикации о стентировании ККС стент-графтом, и в них не встретилось четких рекомендаций по использованию его конкретных моделей. В нашей стране подобная операция была проведена в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. В ней использовали стент-графт, смонтированный на баллоне GraftMaster (Abbott Vascular Devices). В январе 2007 г. мы провели стентирование ККС в нашей клинике. Мы также применили стент той же конструкции, поскольку он хорошо фиксирован на баллонном катетере, что является немаловажным фактором при проведении инструмента через каменистую и кавернозную части ВСА.

Вопрос: Изучал ли кто-нибудь объем сброса крови в синусы при ККС? Ответ: Нет, поскольку в литературе не встречалось данных об исследовании объемов сброса крови в венозные синусы. Вопрос: Не приводит ли артериовенозный сброс к развитию гипертрофии миокарда у больных ККС?

Ответ: Не было найдено описаний подобных наблюдений у пациентов с ККС. В представленном нами клиническом случае у больного до операции отмечалось стабильное повышение АД, что могло впоследствии привести к гипертрофии миокарда. Есть данные, что формирование артериовенозных свищей в других артериальных бассейнах в отдаленные сроки может привести как к гипертрофии миокарда, так и к легочной гипертензии.

ANGIOLOGIA.ru (АНГИОЛОГИЯ.ру) - портал о диагностике и лечении заболеваний сосудистой системы