За более чем столетнюю практику хирургии портальной гипертензии предложено более 100 операций. Трудно найти другие заболевания, для лечения которых было бы предложено столь много вариантов оперативных вмешательств. Это свидетельствует о чрезвычайной сложности проблемы портальной гипертензии, неудовлетворенности хирургов результатами операций. Кровотечения из варикозно расширенных вен пишевода и желудка возникают у 1/3 больных циррозом печени и характеризуются серьезным прогнозом: около 30-50% больных после первого эпизода кровотечения умирают в течение 6-ти недель. TIPS (трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование) - чрескожный малоинвазивный метод создания портосистемного шунта для декомпрессии системы воротной вены, выполненный впервые в клинической практике RichterG. (1988г.).

Мы располагаем опытом попыток применения TIPS у 33 пациентов с печеночной формой портальной гипертензии (чаще всего вследствие цирроза печени). Возраст пациентов - от 33 до 68 лет, ср. возраст составил 50,9 ± 11,2 года. Распределение по степени тяжести цирроза (классификация Child-Puge): класс В - 11 , класс С - 20 больных. У всех пациентов, включенных в исследование, наблюдались неоднократные эпизоды кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, кроме того у 5 пациентов диагностирован асцит, резистентный к диуретической терапии и требующий многократных лапароцентезов. Так же у 12-ти пациентов из группы явления асцита уменьшились при пероральном приеме диуретиков. При эзофагогастродуоденоскопии выявлены варикозно расширенные вены пищевода 3 степени у 30-ти больных, у двух - 2 степени.

Всем 33 пациентам выполнялось эндоскопическое лигирование вен пищевода с последующим созданием TIPS диаметром 8-10 мм и длиной стентов от 6 до 10 см.

Завершить операцию стентированием удалось у 29 пациентов (тех. успех - 90,6%). У 4-х пациентов не удалось пунктировать иглой Rosch воротную вену после многократных попыток, у одного больного в связи с высокой плотностью печени не удалось даже войти в паренхиму. Среди интра-операционных осложнений мы отметили пункцию лоханки правой почки и миграцию стента в ствол воротной вены, что потребовало установки второго стента. В ближайшем послеоперационном периоде (до 3-х мес.) скончались 5 пациентов (17,2%). Четверо скончались от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности, и только один - от рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. При этом на аутопсии внутрипеченочные стенты были проходимы. Тромбоз стента выявлен у 4-х пациентов (13,8%). Трем больным выполнена реолитическая тромбэктомия (Jet 9000) из порто системного шунта с последующей баллонной ангиопластикой TIPS. Нарастание асцита, потребовавшего проведения лапароцентеза отмечено у 3-х (10,3%) пациентов. Увеличение степени печеночной энцефалопатии выявлено у 2-х больных (6,9%). Рецидив кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода отмечен у одного больного (3,5%), что потребовало в дальнейшем эндоскопического лигирования вен пищевода.

В отдаленные сроки (от 6 до 18 мес.) умер 1 больной от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности. У 4-х пациентов (13,8%) отмечен рецидив кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Осложнение ликвидировано путем эндоскопического лигировани кровоточащих вен. Нарастание асцита, потребовавшее лапароцентеза, отмечено у 6-ти больных (20,7%). Тромбоз шунта наблюдался у 7-ми пациентов (24,1%). Из них одному пациенту восстановлен просвет стента при помощи реолитической тромбэктомии и произведена ортотопическая трансплантация печени. Увеличение степени печеночной энцефалопатии выявлено у 4-х пациентов (13,8%).

Наши первые результаты показали, что TIPS является эффективным и относительно безопасным методом декомпрессии системы воротной вены особенно у пациентов с циррозом печени класса В и С (по классификации Child-Puge). Применение данного метода позволяет сократить количество рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Также возможно применение TIPS в терапии асцита, резистентного к диуретической терапии.

Вопрос: какие стенты Вы использовали? Ответ: на начальных этапах - матричные. Затем мы поняли, что нужно пользоваться практически только самораскрывающимися, т.к. последние по целому ряду критериев дают несравненно лучшие технические и клинические результаты. Вопрос: какие показания Вы использовали к применению TIPS?

Ответ: мы не изобретали здесь ничего нового, чёткие показания разработаны давно, и мы только их применили в своей работе. Это, прежде всего, постановка в лист ожидания пациента после остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (методом баллонной тампонады, эндоскопически) или печёночная недостаточность класса C по Child- Puge. Вопрос: использовали ли Вы выполнение TIPS на высоте кровотечения как способ его остановки? Ответ: никогда, т.к. по данным литературы использование TIPS на высоте кровотечения сопровождается 30-40% интраоперационной летальностью. Купирование кровотечения мы успешно решали другими средствами (медикаментозная терапия, эндоскопическое клипирование, баллонная тампонада по Sengstaken-Blakemore)

Вопрос: Как Вы лечили энцефалопатию?

Ответ: в коррекции гепатопортальной энцефалопатии мы использовали ограничение потребления белка, остановку кровотечения, очищение кишечника при помощи слабительных средств и клизм, редукцию кишечной флоры (неомицин) и снижение интралюминального накопления аммиака (дюфалак, гепамерц). Заключительное слово председателя: Безусловно,опыт, накопленный нашими коллегами из клиники проф. И.И. Затевахина представляет огромный научно-практический интерес. Материал в своём род уникален, т.к. учреждения, выполняющие TIPS в нашей стране единичны. В России метод недостаточно изучен, ввиду его сложности и малого количества выполненных операций, но огромное количество больных в нашей стране (только в Москве - около 100 000 б-х с циррозом печени) и первые успехи наших коллег свидетельствуют о перспективности метода TIPS в нашей стране.