Сайт предназначен для врачей
Поиск:

В 1993 году на базе отделения лучевой диагностики РКБ Владикавказа был организован кабинет ангиографии, где выполнялась ангиографическая диагностика заболеваний аорты, сосудов конечностей. В 1998 году началось активное освоение и внедрение лечебных рентгенохирургических вмешательств при лечении болезней гепатопанкреатодуоденальной зоны, почек, органов малого таза.

В июне 2000 года на основании приказа МЗ РФ №198 от 22.06.98 г. на базе кабинета ангиографии отделения лучевой диагностики было создано отделение рентгенохирургии. Тогдаже в его составе было выделено 5 коек для больных, нуждающихся преимущественно в рентгенохирургических лечебных вмешательствах. В 2005 году по инициативе сотрудников отделения и распоряжению МЗ РСО-А и администрации РКБ МЗ РСО-А в составе отделения рентгенохирургии было развернуто 20 коек общехирургического профиля.

На сегодняшний день в отделении получают лечение больные с онкопатологией поджелудочной железы, печени, органов малого таза, с механической желтухой различного генеза, циррозом печени, осложненным резистентным асцитом и/или кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Все вмешательства выполняют на рентгенохирургическом комплексе «УРС-Абрис» и ультразвуковом приборе SDL-310 фирмы «SHIMADZU». Одно из основных направлений работы отделения - лечение больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией и кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. При этом все проводимые вмешательства направлены на профилактику кровотечений и их рецидивов. Применяется такая тактика ведения данной группы больных. На первом этапе после обследования, включающего общеклинические анализы, УЗИ внутренних органов с исследованием портальной системы, фиброгастроскопии, больному выполняют целиакографию, во время которой, как правило, выявляются косвенные признаки портальной гипертензии. Затем производят катетеризацию селезеночной артерии с ее стволовой эмболизацией. На втором этапе производят катетеризацию чревного ствола для проведения пролонгированной инфузии лекарственных препаратов (гепатопротекторы, антибиотики, антиоксиданты, антиагреганты) с целью купирования печеночно-клеточной недостаточности и профилактики возможных осложнений. Инфузию проводят в течение 5-7 дней.

На третьем этапе после окончания инфузии больному делают контрольную эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС), по результатам которой оценивают состояние вен пищевода и желудка. В случае положительного результата катетер удаляют. Если же риск кровотечения сохраняется, проводят реэмболизацию селезеночной, левой желудочной и гастродуоденальной артерий. После окончания этой процедуры катетер вынимают. Больному назначают постельный режим на 18 часов. В дальнейшем пациент продолжает получать консервативную терапию. На четвертом этапе - через 10-14 дней - проводят повторное эндоскопическое исследование для уточнения дальнейшей тактики лечения. По данной схеме за 2006 год были пролечены 22 пациента с положительным эффектом. Период наблюдения-отЗ до 15 месяцев. Рецидивов кровотечения не наблюдалось.

 

Клинические наблюдения

Больная К., 21 год, переведена в отделение рентгенохирургии из гастроэнтерологии с диагнозом: цирроз печени вирусной этиологии, сформированная В-стадия. Синдром портальной гипертензии. Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка 3 ст. Спленомегалия. Асцит. Синдром вторичного гиперспленизма. Высокая степень риска кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Child-Puge A. ЭФГДС № 1 (до лечения). Флебэктазия грудного, абдоминального отделов пищевода и проксимального отдела желудка 3 ст. В абдоминальном отделе над венами линейные афты по 0,6-0,7см - риск кровотечения высокий. Антральный отдел желудка и двенадцатиперстной кишки - смешанная (афтозно-папулезная) гастродуоденопатия на фоне портальной гипертензии.

Произведена стволовая эмболизация селезеночной артерии, катетер оставлен в чревном стволе для инфузии.

 

ЭФГДС № 2 (через 7 дней). Незначительная положительная динамика, сохраняется 3 ст. флебэктазии в нижнегрудном отделе. Риска кровотечения нет.

 

Произведена стволовая эмболизация гастродуоденальной артерии, катетер удален. Пациентка выписана под наблюдение и лечение у гастроэнтеролога по месту жительства. ЭФГДС № 3 (через месяц). Флебэктазия 1 ст. нижней трети грудного и абдоминального отделов пищевода. Риска кровотечения нет. Асцит купирован.

 

Больной Ц., 45 лет, госпитализирован в отделение рентгенохирургии в плановом порядке с диагнозом: цирроз печени смешанной этиологии, сформированная В-стадия. Синдром портальной гипертензии. Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка 3-4 ст. Высокий риск кровотечения. Child-Puge В.

 

ЭФГДС № 1 (до лечения). Флебэктазия 3-4 ст. пищевода и проксимального отдела желудка. Пептический эзофагит. Высокий риск кровотечения.

 

Произведена стволовая эмболизация селезеночной артерии, катетер оставлен в чревном стволе для инфузии.

 

ЭФГДС № 2 (через 7 дней). Положительная динамика. Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка 1 ст., без риска кровотечения. На контрольной целиакографии была выявлена крупная коллатераль из проксимального отдела селезеночной артерии к ее дистальной части в области ворот селезенки. Учитывая высокую вероятность восстановления магистрального кровотока в бассейне селезеночной артерии, проведена ее реэмболизация, катетер удален. Пациент выписан под наблюдение и лечение у гастроэнтеролога по месту жительства. ЭФГДС № 3 (через месяц). Флебэктазия 1 ст. абдоминального отдела пищевода. Риска кровотечения нет.

Заключение

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства -эффективный метод профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени. Вопрос: За счет чего происходит снижение портального давления?

Ответ: За счетуменьшения притока крови в портальную систему из артерий спленхнического бассейна.

Вопрос: Что имелось в виду под косвенными признаками портальной гипертензии на целиакографии?

Ответ: Расширение, извитость селезеночной и левой желудочной артерий с высокой линейной скоростью кровотока в них при одновременном относительном сужении печеночных артерий. Вопрос: Выполнена ли больному на этапе обследования спленопортография? Ответ: Нет. Направление и скорость кровотока в различных отделах портальных сосудов оценивали по данным допплерографии. Вопрос: Проводилось ли прямое измерение уровня портального давления? Ответ: Нет, поскольку это инвазивная процедура с высокой степенью риска осложнений у этой категории больных. Уровень портального давления - недостаточно достоверный прогностический критерий риска кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, а также маркер эффективности лечения по сравнению с менее опасной и более информативной ЭФГДС.

Вопрос: Какие эмболизирующие материалы использовались?

Ответ: Для стволовой эмболизации применяли металлические спирали Gianturco, для периферической - фрагменты гемостатической губки. Вопрос: Наблюдались ли осложнения после периферической эмболизации левой желудочной и гастродуоденальной артерий? Ответ: При эндоскопии выявлены ограниченные некрозы слизистой без признаков кровотечения, которые заживали в течение 7-10 дней на фоне проводимой противоязвенной терапии.

 

ANGIOLOGIA.ru (АНГИОЛОГИЯ.ру) - портал о диагностике и лечении заболеваний сосудистой системы