Большинство онкологических заболеваний на определенном этапе развития опухолевого процесса сопровождаются в той или иной степени выраженным болевым синдромом, в связи с чем рассматриваемая проблема весьма актуальна. Так, уже на ранних стадиях рака поджелудочной железы (ПЖ) болевой синдром наблюдается у 30-60% больных, а при распространенном опухолевом поражении - у более чем 80% пациентов. Кроме того, даже после резекции ПЖ свыше 60% пациентов отмечают наличие боли от умеренной до интенсивной в разные сроки после операции. В 1986 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала рекомендации по лечению боли у онкологических пациентов, которые предусматривают трехступенчатый подход. К 1-й ступени относится боль слабой интенсивности, при которой следует применять ненаркотические анальгетики, а также подбираемые индивидуально вспомогательные средства, способные повысить эффективность анальгезии. При умеренной боли и неэффективности анальгетических средств 1-й ступени традиционным анальгетиком 2-й ступени выступает «малый» опиоид - кодеин в сочетании с адъювантами.При выраженной боли, относящейся к 3-й ступени, показан переход на сильный опиоидный анальгетик - морфин, который также сочетают по показаниям с адъювантными средствами. Как правило, это оправданный адекватный подход к лечению. Однако многократный прием сильных опиоидных анальгетиков существенно снижает качество жизни больных. Есть ли иные средства подавления (уменьшения интенсивности) боли у онкологических больных? Боль - это интеграция ноцицептивных сигналов, которые генерируются в ответ на стимуляцию ноцицепторов медиаторами воспаления, что приводит к увеличению проницаемости катионных каналов для ионов Na+, Са2+ и К+, и как следствие - усиление ноцицептивного афферентного потока. Знание механизма формирования боли позволяет сформулировать основные принципы этиопатогенетической терапии хронической боли у онкологических больных. К ним относятся (по М.Л. Кукушкину, 2007 г.) • подавление синтеза и выделения медиаторов воспаления в поврежденных тканях; • активация антиноцицептивной системы; • устранение болезненного мышечного напряжения; • нормализация психологического состояния пациента; • ограничение ноцицептивной афферентной импульсации из зоны повреждения в ЦНС. Первые 4 позиции успешно коррегируются фармакологически. Возможности же подавления/ограничения потока нервных импульсов от опухоли и пораженных тканей в центральную нервную систему сегодня расширены за счет все более активного внедрения в онкологическую практику методики нейролизиса. При выраженном болевом синдроме, обусловленном опухолевым поражением ПЖ либо других органов с вовлечением в процесс забрюшинных лимфатических узлов и требующем многократного введения наркотических анальгетиков, применяется нейролизис чревных ганглиев. Главная задача рентгенохирурга, выполняющего нейролизис, - точно попасть в ту часть нервной ткани, которая служит проводником патологических нервных импульсов. Это интервенционная радиологическая технология использует две составляющие - хирургическую (непосредственное введение игл) и рентгенологическую, так как это вмешательство выполняется под контролем одного из видов лучевого наведения (ультразвук, прямая рентгеноскопия или цифровая компьютерная томография). Эта методика выполнима как во время лапаротомии, так и в ходе эндосонографического исследования. Существенное достоинство данной технологии - возможность ее применения чрескожным доступом под местной анестезией. Для проведения нейролизиса необходимо подготовить растворы для местной анестезии (1%-ный лидокаина), блокады чревного сплетения (0,5%-ный наропина) и собственно нейролитик (96%-ный раствор этилового спирта). Также понадобятся две иглы длиной 15-20 см и диаметром 22 G с мандренами (так называемая «иглачибо»). Пациенту выполняют компьютерно-томографическое (КТ) исследование, определяют область чревного сплетения и отмечают необходимый уровень для его блокады. После обработки кожи антисептическим раствором производится местная анестезия в области планируемых вколов. Под контролем КТ-флюороскопии паравертебрально вводят две иглы справа и слева от позвоночного столба. Их кончики максимально приближают к чревному сплетению. По этим иглам медленно, также под контролем КТ-флюороскопии, вводят анестетик для блокады чревного сплетения. В его раствор предварительно добавляют 1-1,5 мл контрастного препарата, который позволяет визуализировать инфильтрируемую область. Через 5-10 минут начинают вводить раствор этилового спирта со скоростью не более 2 мл в минуту. Затем иглы извлекают и места вколов заклеивают стерильными салфетками. Быстрый обезболивающий эффект наступает буквально через несколько минут благодаря действию анестетика на чревные ганглии. В дальнейшем происходит их постепенный лизис, за счет чего обезболивающий эффект усиливается и сохраняется длительное время. В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН чрескожный нейролизис чревных ганглиев (задним доступом) выполнен 17 больным 21-59 лет (средний возраст - 51 год). Из них 14 мужчин и 3 женщины. Интенсивность боли оценивалась по шкале VAS. У 13 больных диагностирован рак ПЖ, у 2 обследованных - рак желудка и у 2 пациентов - карциноид ПЖ и рак ободочной кишки с метастазами в печень и забрюшинные л/у. Период наблюдения - от 3 до 29 недель (средний - 2 месяца). Общая эффективность - 94,1%, что подразумевает снижение в той или иной степени интенсивности боли через неделю после воздействия. Полное отсутствие эффекта наблюдалось у одного больного с карциноидом ПЖ (даже после 2-го сеанса). Из 17 больных у 12 (70,6%) пациентов обезболивающий эффект в различной степени сохранялся в течение 8 недель. Частота осложнений - 0%. Несмотря на небольшое количество клинических наблюдений (17), можно сделать вывод о безопасности и эффективности метода чрескожного нейролизиса чревных ганглиев как способа снижения интенсивности/подавления боли у онкологических больных. Вопрос: Были использованы опросники для анализа качества жизни пациентов? Ответ: Да, но эта оценка - более широкое понятие, и она не входила в задачи нашего исследования. Интенсивность боли мы оценивали по визуальной аналоговой шкале (VAS). Вопрос: Обязательно ли попадание спирта в ганглии? Ответ: К этому надо стремиться, но даже у тех больных, у кого, как мы считали, спирт мог не достичь чревных ганглиев, наблюдался хороший (хотя и менее продолжительный) обезболивающий эффект. Вопрос: Какова распространенность данной методики в клинике? Ответ: Методика довольно широко применяется в хирургических отделениях РОНЦ в ходе лапаротомии чрескожно передним доступом и при эндосонографии. В нашем отделении мы используем задний чрескожный доступ под контролем КТ-флюороскопии. 17 больных - это опыт только нашего отделения.
