Сосудистая эмболизация – эндоваскулярная чрескатетерная или чрескожная окклюзия сосудистых структур с помощью эмболизирующих частиц или жидкостей (эмболизирующих агентов).

Ее клинические аспекты

Окклюзия сосудистых аномалий - аневризмы, псевдоаневризмы, гемангиомы.

• Деваскуляризация органов и опухолевых тканей.

• Остановка кровотечений.

Впервые об эмболизации сосудов упоминается в работах B. Brooks, который в 1930 г. выполнил эмболизацию аневризмы сосудов головного мозга полосками аутологичной мышечной ткани путем введения ее в сонную артерию.

В СССР метод эмболизации впервые применен С.С. Михайловым в 1959 г. в клинике хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Для эмболизации каротидно-кавернозных аневризм были использованы полистероловые шарики. В ЦИТО эмболизация выполняется с 2001 г.

Используют гранулы ПВА и спирали Жантурко.

Эмболизирующие агенты

1. Механические

• спиральные эмболы

• отделяемые баллоны

• эмболизирующие частицы (аутогемо-сгустки, частицы ПВА, желатиновая губка, микросферы)

2. Жидкие эмболизирующие агенты

• склерозирующие (спирт, натрия тетрадицилсульфат-тромбовар)

• склеивающие (N-бутил-2-цианокрилат НБЦА - гистакрил, этиблок)

Были применены

PVA-частицы фирмы «COOK»

• микрочастицы 100-700 микрон (0,1-0,7 мм)

• гигроскопичны (набухают), слипаются

• рентгенопрозрачны, но смешиваются с контрастным веществом и физраствором

• апирогенны

А также спирали Жантурко:

• макрокойлы 0,035 inch, диаметр 2-20 мм

• материал - сталь, никель-хромовый сплав

• рентгеноконтрастны, МРТ-совместимы

Типы кровотока

В процессе обследования пациентов были выделены виды кровоснабжения опухолей - магистральный, рассыпной и смешанный. Цель работы - использование метода рентгеноэндоваскулярной эмболизации (РЭВЭ) у пациентов с новообразованиями опорно-двигательного аппарата. Показания для ее выполнения

• снижение интраоперационной кровопотери при реконструктивно-сохранных операциях

• невозможность получения биопсии при высоковаскуляризированном костном новообразовании

• необходимость решения вопроса о возможности проведения реконструктивно-сохранной операции

• паллиативное лечение иноперабельных пациентов с новообразованиями скелета

• улучшение абластичности оперативного вмешательства

• уменьшение степени интенсивности болевого синдрома у иноперабельных пациентов

В кабинете ангиографии были обследованы 434 пациента с новообразованиями опорно-двигательного аппарата с 12 до 84 лет. У 336 пациентов выявлена высокая васкуляризация новообразований. Проведено 233 РЭВЭ регионарных артерий с 2001 по 2009 год. Больных разделили на несколько групп.

В 1-ю вошли 55 пациентов, которым выполняли РЭВЭ перед реконструктивно-сохранными операциями.

Во 2-ю отобрали 42 иноперабельных больных, которым была сделана РЭВЭ с целью паллиативного лечения.

И в 3-ю (контрольную) для сравнения с пациентами 1-й группы - 31 обследованный, которым проводили органосохранные операции без предоперационной РЭВЭ.

Эмболы. В 56,4-59,5% случаев использовали комбинированно спирали и PVA-частицы, в 23,8-25,4% - только частицы, в 16,7-18,2% -только спирали.

Варианты использования эмболов обусловлены анатомическими особенностями и техническими сложностями.

У 15 (27,3%) пациентов 1-й группы и у 7 (16,7%) больных 2-й выполнена полная деваскуляризация патологического кровотока опухоли.

Обработку результатов проводили с помощью компьютерных программ mulltivox. Производили подсчет размера области накопления контрастного вещества опухолью и его интенсивность до и после проведения РЭВЭ. Капиллярную фазу оценивали с помощью встроенного таймера времени на ангиографической установке CAS-8000 V до и после проведения РЭВЭ. Интраоперационную кровопотерю у пациентов 1-й и 3-й групп считали аппаратным методом в миллилитрах с помощью системы реинфузии собственной крови CELL SAVER (система очистки и аутогемотрансфузии крови) - взвешивание салфеток (в граммах). По результатам РЭВЭ интраоперационная кровопотеря благодаря предоперационной эмболизации в 1-й группе уменьшилась в 1,6-5,3 раза по сравнению с показателями в 3-й группе.

42 иноперабельным пациентам 2-й группы выполняли РЭВЭ с паллиативной целью - уменьшения болевого синдрома (БС) по 5-балльной шкале оценки его степени.

Степень болевого синдрома

• 0 - отсутствие БС

• 1 - БС на уровне неприятных ощущений или возникающий при определенном положении тела

• 2 - БС, эпизодически купируемый рутинными обезболивающими средствами

• 3 - умеренно выраженый БС, постоянно купируемый рутинными обезболивающими средствами

• 4 - БС, требующий обезболивания наркотическими анальгетиками

У 12 (28,6%) пациентов отмечалось усиление БС в 1-й день после РЭВЭ. 5 (5,2%) больным 2-й группы она была проведена повторно в связи с возникновением коллатерального кровотока в опухоли и развитием новых патологических артерий.

Показанием для проведения повторной РЭВЭ послужило возобновление БС в поздние сроки - через 2-12 месяцев после ее первой операции, что позволило предположить наличие развитого коллатерального кровотока.

Выводы

Использование РЭВЭ приводит к

• уменьшению интраоперационной кровопотери в 1,5-5,3 раза

• снижению степени выраженности БС у иноперабельных больных

• возможности выполнения информативной биопсии пациентам с высоко-васкуляризированными новообразованиями

Осложнений, связанных с техникой эмболизации, отмечено не было.

У 2 (0,4%) больных в месте пункции артерии сформировалась ложная аневризма в связи с нарушением послеоперационного режима. Были приведены некоторые клинические примеры.

Вопрос: Аневризмальные кисты - это международный термин?

Ответ: Да.

Вопрос: Достаточно ли показан интрументарий в презентации?

Ответ: Основной акцент был сделан на клинические примеры.

Вопрос: Пришлось ли столкнуться с остеоидной остеомой?

Ответ: Конечно, эту опухоль очень сложно бывает обнаружить.

Вопрос: Как выполнялось лечение и РЭВЭ больных со злокачественными новообразованиями?

Ответ: Всем таким пациентам назначали терапию по установленным международным нормам и в дополнение к этому проводили эмболизацию патологического кровотока.

Вопрос: Дана ли оценка отдаленных результатов?

Ответ: РЭВЭ в костной патологии применяется сравнительно недавно. По этой причине еще нет данных по отдаленным результатам.