Аннотация:

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой путем дифференцированного применения различных вариантов малоинвазивного хирургического лечения под ультразвуковым контролем.

Материал и методы. Настоящее исследование основано на анализе клинических наблюдений за 39 больными, находившиеся на лечение по поводу механической желтухи доброкачественного и злокачественного генеза в клинике кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино на базе хирургических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе за период с 2009 по 2012 годы.

Среди исследованных больных было 23 (59,0%) мужчин и 16 (41,0%) женщин. Возраст пациентов варьировал в пределах от 23 до 79 лет. Подавляющее большинство больных механической желтухой были лица старческой и пожилой возрастной категории от 53 до 79 лет - 64,1%, что имели масса сопутствующих патологий.

Всем пациентам предварительно проводилось клиническое и лабораторно-инструментальное исследование. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ выполнялась методом “свободной руки”, под местной анестезией.

После введения иглы или троакара в полость желчного пузыря, выполняли дренирование пластиковым катетером, который фиксировался швом к коже.

Содержимое желчного пузыря подвергалось макроскопической оценке, бактериологическому исследованию, полость пузыря промывали раствором декасана.

Для уточнения генеза механической желтухи в 13 (33,3%) наблюдениях выполняли холецистохолангиографию (холангиографию), которую при необходимости повторяли в динамике лечения.

Результаты и обсуждение. Характер механической желтухи устанавливался при комплексном исследовании, включающем кроме общепринятых лабораторных анализов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, холецистохолангиографию и МРТ.

У 13 (33,3%) пациентов причиной желтухи послужила желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом, в 26 (66,7%) наблюдениях были злокачественные поражения гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПДЗ). У 25 (64,1%) больных пожилого и старческого возраста, имелся ряд тяжелых сопутствующих заболеваний, а также осложнение основного заболевания, как острая печеночно-почечная недостаточность, что оперативное лечение у них представляло большой риск. В 17 (65,4%) наблюдениях из 26 пациентов имело место запущенные стадии рака ГПДЗ, т.е. эти больные оказались иноперабельными. Наиболее тяжелым оказался контингент, страдающий заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для этой группы больных синдром взаимного отягощения был наиболее характерен. Все больные поступали в среднетяжелом и тяжелом состоянии, что было обусловлено печеночно-почечной недостаточностью, длительностью желтухи, холемией, холангитом, а также стадией злокачественного заболевания.

Из 39 больных у 16 (41,0%) декомпрессия билиарной системы с помощью чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей выполнена как этап подготовки больных к проведению радикальной хирургической операции, у 6 (15,4%) пациентов паллиативной. В 17 (43,6%) случаях, у пациентов с механической желтухой опухолевого генеза дренирование желчевыводящих протоков было окончательным хирургическим вмешательством. В зависимости от специфики обтурации, определяемой по данным ультразвукового исследования производили тот или иной вид катетеризации желчных протоков. При окклюзии или отсутствии желчного пузыря выполняли дренирование праводолевого желчного протока.

Независимо от этиологии механической желтухи и степени печеночной недостаточности дренирование желчных протоков уже в течение первых суток значительно улучшало общее состояние, лабораторные показатели крови. К 7-9 суткам состояние больных стабилизировалось, светлели кожные покровы и склеры. Для острых форм были характерны более выраженные признаки воспаления и интоксикации. В желчи имелось большое количество гноя, фибрина, детрита. Желчь была густой, мутной с окраской черного цвета.

Таким образом, у больных механической желтухи, независимо от этиологии декомпрессия желчных путей в течение 7-12 дней позволяет значительно улучшить или нормализовать функциональное состояние печени, что следует учитывать при планировании второго этапа хирургического вмешательства. Умерло 3 (7,7%) больных, у которых чрескожная холангиостомия была окончательным хирургическим вмешательством при наличии неоперабельной онкологической патологии с множественными метастазами. Послеоперационные осложнения также отмечены у 2 (5,1%) пациентов со злокачественными новообразованиями, в виде кровотечения, что консервативно остановлено.

Заключение. Чрескожная чреспеченочная холецисто- и холедохостомия под контролем УЗИ является малотравматичным, высокоэффективным методом декомпрессии и санации желчевыводящих путей, что расширяет возможности лечения больных тяжелого контингента, создавая благоприятные условия для проведения радикальных и паллиативных оперативных вмешательств. Миниинвазивное вмешательство легко переносится тяжелобольными, в том числе в пожилом возрасте с наличием множественной сопутствующей патологией.