Аннотация:

Недостаточность артериальной перфузии и критическая ишемия нижних конечностей является основной причиной необратимых гнойно-некротических процессов на стопе.

В случаях, когда нарушения магистрального кровотока в подвздошно-бедренном и бедренно-подколенном сегменте дополняются дистальным поражением сосудов, выполнение прямой артериальной реконструкции становится невозможным и больные зачастую обречены на ампутацию. Увеличение артериального притока даже на относительно непродолжительный промежуток времени заживления раны позволяет отсрочить ампутацию конечности, зачастую на длительный срок. В связи с накоплением опыта внутрисосудистых вмешательств и появлением низкопрофильного инструментария показания к интервенционному лечению окклюзионно-стенотических поражений артерий голени расширились.

Цель исследования: Уточнить показания и возможности применения баллонной ангиодилатации при лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями критической ишемии конечности.

Материалы и методы: За период 2006-2011гг. обследовано и пролечено 226 пациентов с гнойно-некротическими проявлениями на стопах вследствие декомпенсированной ишемии. Средний возраст пациентов составил 64,7±11,2 года.

Мужчин было 159 (70,4%), женщин - 67 (29,6%). В 78 (34,5%) наблюдениях атеросклеротическое поражение периферических сосудов сочеталось с диабетической ангиопатией. Стандартное обследование включало: ультразвуковое дуплексное сканирование с определением ЛПИ, артериографию, кожную оксиметрию и рентгенографию стоп.

Результаты и обсуждение: У 91 (40,3%) больного выявлена III степень, у 135 (59,7%) IV степень ишемии нижней конечности по Фонтейну-Покровскому. Исходные показатели ЛПИ составили в среднем 0,39±0,07, а ТсРО2 - 35,6±1,1 мм.рт.ст.

В результате проведенного обследования все пациенты разделились на 3 группы. В первую группу вошли 85 (37,6%) больных с преимущественным поражением бедренно-подколенного сегмента, во вторую 24 (10,6%) с поражением подколенно-берцового сегмента при наличии адекватных «путей оттока». Третью группу составили 117 (51,8%) пациентов с поражением подколенно-берцового сегмента и несостоятельным дистальным руслом (индекс R. Rutherford 8,1±,0,3).

В первой группе больных выполнялись открытые оперативные вмешательства: прямые эндартерэктомии из ОБА, ПБА, Пка с пластикой аутовенозными заплатами - 42 (49,4%), бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава - 27 (31,8%), бедренно-берцовое шунтирование-16 (18,8%). В случаях протяженного (в среднем 5,7±0,8 см) поражения подколенно-берцового сегмента при наличии адекватных «путей оттока» выполнялись эндоваскулярные вмешательства. У 9 (37,5%) больных проведена изолированная ангиопластика устья берцовых артерий, у 15 (62,5%) в сочетании с ангиопластикой подколенной артерии. При выполнении операций во всех случаях использовали трансфеморальный антеградный доступ. При несостоятельности «путей оттока» производились не реконструктивные и паллиативные оперативные вмешательства, направленные на улучшение коллатерального кровообращения, профундопластика произведена в 41 (35%) случае, поясничная симпатэктомия в 64 (54,7%). У 12 (10,3%) пациентов выполнены реваскуляризирующие остеотрепанации и туннелирование мышц голени.

Улучшение артериальной перфузии после открытых операций наблюдалось у 74 (87%) больных. Во всех случаях восстановления адекватного кровотока удалось купировать прогрессирование гнойно-некротического процесса на стопе и сохранить функцию конечности. После применения баллонных ангиопластик клиническое улучшение отмечено в 18 случаях (75%). Наихудшие результаты после эндоваскулярных вмешательств отмечены у больных с сопутствующим сахарным диабетом и выраженным кальцинозом стенок берцовых артерий, непрямых вмешательств. В последней группе эффективность операции составила 35% (41 больной), при этом влияние ее на течение раневого процесса отмечалось не ранее чем через 10-12 дней.

Ранняя послеоперационная летальность во всех группах достоверно не отличалась, составляя 3,9-5,1% и была обусловлена кардиальными причинами. Опорную функцию конечности удалось сохранить у 167 (73,9%) больных.

Выводы: Попытка восстановления адекватного кровотока является необходимым условием лечения гнойно-некротических осложнений критической ишемии нижних конечностей. В случае дистального поражения методом выбора является баллонная ангиопластика, единственным естественным ограничителем которой является выраженный кальциноз сосудистой стенки. Непрямые реваскуляризации не влияют на магистральный кровоток, но позволяют добиться положительного клинического эффекта у трети больных, что делает их применение оправданным.