Аннотация:

Проблема лечения пациентов с синдромом механической желтухи остается актуальной до настоящего времени. Несмотря на развитие малоинвазивных технологий, число неудовлетворительных результатов лечения и летальность в группе пациентов с развившимися осложнениями холестаза, такими как холангит и печеночно-клеточная недостаточность остаются высокими. Очевидным становится значимость выбора способа декомпрессии в каждом конкретном случае. Большинством авторов главенствующая роль отводится транспапиллярным вмешательствам как операциям первой очереди, позволяющим одновременно производить декомпрессию и литоэкстракцию. Однако всегда ли при холангите эндоскопическую папиллотомию необходимо дополнять назобилиарным дренированием и в каком случае стоит склониться к наружному дренирование желчных протоков - вопрос весьма дискутабельный, для решения которого нами предпринята попытка систематизировать больных по степени тяжести эндогенной интоксикации.

Цель исследования: Определение показаний к способу и объему малоинвазивного вмешательства при механической желтухе, осложненной холангитом.

Материалы и методы: Произведен ретроспективный анализ 407 историй болезни пациентов с изучаемой патологией за период с 1999 по 2007 гг. Среди них преобладали женщины 314 (68,41%), по сравнению с мужчинами 145 (31,59%). Возраст пациентов колебался от 21 до 92 лет. Средний возраст составил 62,97 ± 15,8. Больные были отнесены к двум группам в зависимости от применяемого метода декомпрессии.

Группа I - больные, которым проводились эндоскопические операции (ЭПСТ И ЭПСТ с НБД) (п=238), группа II - пациенты, которым выполнены эндобилиарные дренирующие вмешательства (п=169). Обе исследуемые группы сопоставимы друг с другом по возрасту, полу, характеру основного заболевания, степени билирубинемии, длительности желтухи, наличия сопутствующей патологии. При этом степень выраженности и длительность желтухи наравне с показателями эндогенной интоксикации использованы в качестве критериев оценки тяжести холангита. Таким образом, подгруппу с компенсированным системным ответом составили 182 пациента, с субкомпенсированным и декомпенсированным - 136 и 89 соответственно.

Результаты. Оценивались сроки нормализации клинико-лабораторных показателей, количество осложнений и летальность. Так при сравнении подгрупп больных с осложненной желтухой легкой степени достоверно значимой разницы в полученных результатах не отмечено независимо от применяемого метода декомпрессии.

В среднем показатели эндогенной интоксикации и маркеры скрытой печеночной недостаточности нормализовались ко вторым суткам, маркеры холестаза на третьи - четвертые сутки, маркеры цитолиза существенно не повышались.

Доля осложнений после эндоскопических операций составила 2,22%, а при транскутанных вмешательствах - 1,59%.

В виду того, что при сравнении результатов исследования достоверно значимой разницы в зависимости от применяемой методики не обнаружено нами предлагается использовать ретроградные вмешательства, как наиболее оптимальные на первом этапе лечения. Так как они позволяют одновременно осуществить декомпрессию и ликвидировать причину блока в желчных протоках. Использование дополнительно к ЭПСТ назобилиарного дренирования для санационного лечения холангита нецелесообразно в большинстве случаев и как нам кажется, может быть рекомендовано с целью профилактики вклинения конкрементов при неуверенности в полной первичной санации билиарного тракта. В подгруппах больных с осложненной желтухой средней и тяжелой степени отмечена тенденция к скорейшей нормализации исследуемых показателей среди больных с наружным желчеотведением в сроки 7-8 суток при субкомпенсированном системном ответе и к 10 суткам при тяжелом холангите, что в целом на 2-3 суток раньше, чем в выборке с ретроградными вмешательствами. Кроме того, уровень осложнений при эндобилиарном дренировании у пациентов с субкомпенсированным системным ответом на 9,47%, а при тяжелом холангите на 10,22% меньше, чем при выполнении эндодиапевтических манипуляций, что является статистически достоверным. Данный факт подтверждает высокую эффективность экстракорпорального желчеотведения для купирования эндотоксикоза, скорейшей нормализации функции печени и подготовки больного ко второму этапу лечения.

Заключение: полученные в ходе анализа данные подтверждают целесообразность оценки тяжести осложненной холангитом желтухи для выбора оптимального вида и объема декомпрессионного вмешательства.