Аннотация:

Цель и задачи исследования. Изучение и определение эффективности использования эндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии (ЭСА) в комбинации с полностью имплантируемой перитонеальной порт-системой (ППС) Celsite® в лечении диуретикорезистентного асцита (ДРА) у больных циррозом печени (ЦП) с синдромом портальной гипертензии (ПГ).

Материалы и методы. Проведен анализ результатов коррекции ДРА у 30 больных ЦП, при этом 16 (53,3%) пациентам произведена имплантация ППС Celsite с превентивной ЭСА (1-я группа) и 14 (46,7%) выполнена имплантация ППС Celsite в изолированном варианте (2-я группа). В 1-й группе из 16 больных ЦП, которым выполнена ЭСА 3 больных относились к группе В, 6 - к В-С, 7 - к группе С по классификации Чайлда в модификации Манукьяна Г.В., Шерцингера А.Г. В результате проведенной ЭСА из 7 больных группы С 4 на фоне относительной стабилизации процесса переведены в группу В-С. Во 2-й группе 4 больных относились к группе В, 7 - к В-С, 3 - к группе С.

Мужчин было 21, женщин - 9. Нами разработан способ коррекции ДРА при ЦП с синдромом ПГ путем имплантации ППС [Патент №2368396 РФ]. Под местной анестезией катетер порта водили в брюшную полость через разрез на передней брюшной стенке. В последующем к порт-системе подключали систему для трансфузии одноразового пользования, проведенную через инфузомат «Braun FMS», венозный конец которой соединяли с подключичной веной. Реинфузию асцитической жидкости проводили со скоростью 15-20 мл в 1 мин, дробно по 500-700 мл с интервалом в 5-7 мин, для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной жидкости. Аутоасцитореинфузию осуществляли ежедневно, в объеме 1,5-2,5 л, дробно, дозированно с учетом общего состояния и показателей гемодинамики больных. У 19 больных (9 из 1-й, 10 из 2-й группы) при введении асцитической жидкости отмечалось развитие токсикоаллергических реакций. С целью профилактики указанных осложнений последующие реинфузии проводились после воздействия на асцитическую жидкость низкоэнергетического лазерного излучения внеорганно (п=12) или внутрибрюшинно (п=7). Для этого предварительно, до реинфузии, асцитическую жидкость облучали низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером (аппарат ЛГ-75), через волновод; мощность на выходе 10 мВт, экспозиция 10-15 минут, длина волны 0,63 мкм в непрерывном режиме [Патент РФ №2376039]. С учетом того факта, что при асцитореинфузии значительно возрастает риск развития геморрагического синдрома, в 17 наблюдениях (8 (50%) - из 1-й и 9 (64,3%) - из 2-й группы) при наличии ДРА и выраженного варикозного расширения вен пищевода и кардии желудка проводили профилактическое эндоскопическое склерозирование и лигирование варикозных вен.

Результаты и выводы. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось уменьшение окружности живота со 116±14 до 94±11 см. и отмечено увеличение суточного диуреза с 590,0±120,0 мл до 1,2±0,4 л после ЭСА и до 2,3±0,4 л после имплантации ППС (1-я группа) и с 620,0±110,0 мл до 2,2±0,4 л (2-я группа). Хороший результат оперативного лечения достигнут у 9 (56,3%) больных 1-й группы и у 4 (28,6%) больных 2-й группы, при этом на фоне удовлетворительного самочувствия с нормализацией аппетита, сна и стула отмечался адекватный диурез без стимуляции, асцит - отсутствовал. Наличие незначительного асцита с адекватным диурезом на фоне приема диуретиков расценили как удовлетворительный результат лечения, который выявлен в 6 (37,58%) и 7 (50%) наблюдениях соответственно. Результат лечения считали неудовлетворительным при нарастании асцита с повторными лапароцентезами, отсутствием диуреза при стимуляции диуретиками, что отмечено у 1 (6,2%) больного 1-й и 2 (14,3%) больных 2-й группы. Средний срок функционирования ППС 8,4±1,9 месяца, максимальный срок прослежен до 28 мес. Как показал опыт, ППС можно применять длительное время - вплоть до нескольких лет. Коррекция ДРА у больных ЦП с применением полностью имплантируемой ППС Celsite® является патогенетически обоснованной и эффективной, способствует улучшению функционального состояния гепаторенальной системы, регрессу и купированию асцита, позволяет избежать применения порочного метода лечения - лапароцентеза.

Превентивная редукция кровотока в лиенальном бассейне путем ЭСА приводит к снижению портального давления с регрессом асцита, коррекции спленомегалии и цитопении. Реинфузия асцитической жидкости с использованием ППС - эффективный, малоинвазивный метод, который может являться альтернативой существующим способам перитонеовенозного шунтирования в лечении ДРА. Включение в арсенал комлексного лечения превентивного склерозирования и лигирования варикозных узлов позволяет снизить вероятность и частоту развития геморрагического синдрома и расширить круг показаний к проведению асциткорригирующих вмешательств.

Благодаря суммированию положительных лечебных качеств ЭСА и ППС - в результате комбинации превентивной реконструкции гепатопортальной гемодинамики в виде регресса портального давления, уменьшения размеров селезенки, гиперспленизма, улучшения клинико-лабораторных показателей, с последующей дробной, дозированной асцитоаутореинфузией позволяет достичь наиболее устойчивого положительного результата в коррекции ДРА у больных ЦП.