Аннотация:

В 80% случаев травма желчных протоков возникает при холецистэктомии. Частота травм при открытой холецистэктомии составляет 0,1-0,8%, при лапароскопической - от 0,3% до 3%. В настоящее время отмечается стабилизация частоты травмы желчевыводящих протоков. Причиной рубцовых стриктур в 82,9-97% наблюдений является ятрогенная травма (Балалыкин А.С. И соавт., 2000 Малярчук В.И., Климов А.Е., 2001; Вишневский В.А. и соавт., 2005). Неудовлетворительные результаты после восстановительных операций при полном пересечении и иссечении желчных протоков наблюдаются у большинства пациентов (Емельянов С.И. и соавт., 2005; Bismuth Н., Majno Р.Е., 2001).

Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов с ятрогенными повреждениями и стриктурами желчных путей, используя чрескожные эндобилиарные вмешательств под контролем лучевых методов.

Материалы и методы. За период с 2007 по 2011 годы в МУЗ Городской больнице № 2 г. Краснодара находились на лечении 31 пациентов с ятрогенными повреждениями и стриктурами желчных путей после холецистэктомии. Возраст пациентов составил от 20 до 85 лет. У 14 (45%) пациентов повреждение желчных путей были выявлены интраоперационно, им выполнены восстановительные и реконструктивные операции. У 17 пациентов повреждения диагностированы в послеоперационном периоде в различные сроки. У 8 пациентов имело место пересечение протоков, у 13 - иссечение, у 4 - краевое ранение и у 1 - термическое повреждение. У 5 пациентов характер повреждения выяснить не удалось. Выявленные ятрогенные повреждения и рубцовые стриктуры желчных путей протекали с явлениями механической желтухи, холангита, наружных желчных свищей, абсцессов, желчеистечения и желчного перитонита. Формирование рубцовых стриктур наблюдали у 12 больных в разные сроки, от 1 месяца до 16 лет.

Результаты. При ультразвуковом исследовании пациентов со «свежими» ятрогенными повреждениями желчных путей (17) последние визуализировались с незначительной дилатацией у 8 пациентов, у остальных 9 пациентов желчные протоки были обычного диаметра либо не визуализировались. Гидроперитонеум выявлен у 5 пациентов, ограниченные жидкостные скопления - у 6. Таким образом, были возможны четыре варианта эхографической картины и соответственно малоинвазивной хирургической тактики: 1) дилатация желчных протоков, отсутствие гидроперитон еума и ограниченных жидкостных скоплений; 2) отсутствие дилатации желчных протоков, наличие локального и распространенного гидроперитонеума; 3) умеренная дилатация желчных протоков, наличие ограниченных жидкостных скоплений; 4) отсутствие дилатации желчных протоков, наличие ограниченных жидкостных скоплений.

Всего было выполнено 66 чрескожных вмешательства, из них 60 составили эндобилиарные. Наружное желчеотведение выполнено 22 пациентам, при этом биллиарная гипертензия при эхографии у 13 пациентов не определялась, что представляло технические трудности доступа в желчные пути под визуальным контролем этого метода. Дренирование брюшной полости и ограниченных жидкостных скоплений выполнено соответственно 3 и 6 больным. 7 пациентам была выполнена баллонная дилатация стриктуры, из них 3 эту процедуру пришлось выполнить неоднократно. Чрескожное «временное» протезирование проведено 7 больным, чрескожная литоэкстракция - 3.

Выводы. Чрескожные эндобилиарные вмешательства, выполняемые с целью подготовки к плановой реконструктивной операции у больных с ятрогенными повреждениями желчных путей позволяют избежать осложнений в раннем послеоперационном периоде. Эндобилиарные вмешательства могут рассматриваться как окончательный вариант лечения рубцовых стриктур.