Аннотация:

Цель работы. Изучить возможности лапароскопической коррекции желчнокаменной болезни при «трудном» желчном пузыре.

Материал и методы. С 2008 года по настоящее время в отделении эндовидеохирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе было выполнено 67 лапароскопических операций при различных видах «трудного» желчного пузыря.

Плановые операции были выполнены у 27 (40,3%) больных, экстренные - у 40 (59,7%). Мужчин было 23 (34,3%), женщин - 44 (65,7%). Возраст больных варьировал от 18 до

84 лет.

Всем больным были выполнены общеклинические исследования, проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, УЗИ, МРТ, ЭКГ и по показаниям проводилось ЭРХПГ.

Результаты и их обсуждение. Наличие висцеро-висцеральных спаек имело место в 31 (46,3%) случаях. Частично интрапаренхиматозно расположенный пузырь был выявлен в 44 (65,7%) случаев, а полностью интрапаренхиматозное расположение - в 6 (8,9%) случаях. Атипичное расположение жёлчного пузыря, при котором он располагался в 5-6-7 сегментах печени выявлено в 5 (7,5%) случаях.

При частичных и полностью интрапеченочных формах желчного пузыря после разделения спаек, рассекали брюшину в области шейки, как по передней, так и по задней поверхности пузыря, поэтапно, выполняли выделение пузырных артерии и протока до места их соединения с желчным пузырем. После клипирования и пересечения этих структур приступали к этапу выделения желчного пузыря из ложа.

При этом учитывалось его расположение, а также вид холецистита, острый или хронический, так как при остром холецистите необходимо учитывать толщину и инфильтрацию стенки желчного пузыря, для обеспечения адекватного захвата и тракции. Во всех случаях этап выделения желчного пузыря осуществлялся в непосредственной близости от его стенки, так как, при наличии инфильтрации стенок не всегда возможно осуществить полноценную тракцию, и нередко повреждается стенка желчного пузыря, что ведет и излитию желчи в подпеченочное пространство (п=14).

В послеоперационном периоде желчеистечение из ложа жёлчного пузыря (50-100 мл) имело место у 4 больных, которое прекратилось самостоятельно на 2-3 сутки.

В 12 (19%) случаях при разделении спаек и выделении шейки пузыря было заподозрено наличие синдрома Мирризи, для подтверждения которого нами была выполнена интраоперационная холангиография. Последняя проводилась по общепринятой методике, через пузырный проток (9 случаев), а при невозможности канюлирования пузырного протока путем пункции гепатикохоледоха (3 случая). Диагностическая точность данной методики в нашем исследовании составила 100%.

Наличие синдрома Мирризи при интраоперационной холангиографии было подтверждено во всех 12 случаях. Синдром Мирризи I типа - камень, вклиненный в шейку жёлчного и пузырный проток, и вызвавший сдавление общего печёночного или общего жёлчного протоков был диагностирован у 9 (75%) пациентов. Синдром Мирризи II типа характеризующийся формированием холецистохоледохеального свища выявлен в 3 (25%) случаях. При синдроме Мирризи I типа нами выполнена лапароскопическая холецистэктомия, и хотя при этом имелись значительные морфологические изменения тканей в зоне оперативного вмешательства, благодаря интраоперационной холангиографии, позволившей полноценно верифицировать топографо-анатомические образования в зоне гепатодуоденальной связки она оказалась успешной во всех 9 случаях. При синдроме Мирризи II типа в случае сформированного холецистохоледохеального свища была выполнена конверсия, традиционная холецистэктомия с интраоперационной холедохоскопией и санацией холедоха растворами антисептиков. Оперативное вмешательство во всех 3 случаях было завершено дренированием холедоха на Т-образном дренаже. Случаев повреждения структур ворот печени среди лапароскопически оперированных нами больных не было, чему способствовало скрупулезное и тщательное выполнение лапароскопической холецистэктомии с учетом анатомических изменений.

Развитие послеоперационных осложнений отмечено в 6 (9,5%) случаях, что проявилось нагноением троакарных ран (1), желчеистечением (4) и развитием гипостатической пневмонии (1).

Заключение. На основании проведенного исследования установлено, что лапароскопическая холецистэктомия при «трудном» желчном пузыре является выполнимой манипуляцией, однако для этого необходимо иметь полноценную диагностическую базу, квалифицированную операционную бригаду, соответствующее техническое обеспечение, позволяющее малотравматично мобилизировать трубчатые стриктуры при рубцовых и инфильтративных изменениях тканей, а также выполнить интраоперационную холангиографию и санацию желчевыводящих протоков.