Сайт предназначен для врачей
Поиск:

В настоящее время существуют органосохраняющие методы лечения миомы матки - инвазивные (миолиз, миомэктомия), малоинвазивные (эмболизация маточных артерий) и неинвазивные (медикаментозное лечение и фокусированная ультразвуковая (ФУЗ) аблация миомы матки под контролем магнитно - резонансной томографии - МРТ). С апреля 2007 г. в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова на базе рентгенорадиологического и отделения гинекологической эндокринологии успешно проводится новый неинвазивный метод лечения миомы матки - ФУЗ аблация под контролем МРТ.

Технология ФУЗ аблация - МРТ - это сочетание высокоинтенсивного фокусированного ультразвука, луч которого неинвазивно нагревает выбранные участки ткани миомы до 55-85° С и вызывает их термический некроз, и МРТ, позволяющей визуализировать анатомические структуры и контролировать нагрев тканей. Осуществляется процедура на установке Exablate2000, объединенной в единую систему с МРТ (1,5 тесла). Как действует фокусированный ультразвук? Лечебная часть системы Exablate2000 имеет

источник, который генерирует лечебный ультразвук с частотой 1 -1,5 мГц. Звуковые волны проходят сквозь ткани, не вызывая их повреждения. Затем за счет фокусировки волн происходит концентрация энергии в заданной точке и локальный нагрев ткани

миомы до 85° С. Процесс лечения состоит в последовательном воздействии (соникации) на небольшие фрагменты опухоли, приводя к нагреванию их и коагуляционному некрозу. Продолжительность процедуры - 3-4 часа. Механизм действия ФУЗ аблации включает как прямое, так и опосредованное повреждающее воздействие.

Первое - термическое за счет высвобождения энергии звуковой волны. Второе - за счет изменения локального кровотока и нарушения питания опухолевой ткани. ФУЗ аблацию проводит группа специалистов - врач МРТ, гинеколог, анестезиолог, медицинская сестра ФУЗ аблации - МРТ, анестезист. Показания к ФУЗ аблации - меноррагия, болевой синдром, симптомы сдавления соседних органов, размеры миоматозных узлов - от 2 до 15 см, преимущественно интерстициальные, интерстициально - субсерозные, интерстициально - субмукозные. Противопоказания - сочетанная гинекологическая патология (воспалительные процессы в малом тазу, бесплодие, образования в яичниках, гиперплазия эндометрия), субсерозные миомы на ножке, грубые послеоперационные рубцы, выраженное retroflexioversio, нереализованная репродуктивная функция, ожирение 3й ст., размеры миоматозных узлов – менее 2 см, количество - не более 5, онкологические заболевания тела и шейки матки.

Этапы процедуры ФУЗ аблация - МРТ: планирование, аблация и мониторинг, оценка результатов. Вначале выполняют базовые МРТ в 3 проекциях для определения точной локализации миомы матки. Затем составляют планпроцедуры ФУЗ аблации - очерчивают зону воздействия внутри узла миомы, выбирают«точки - мишени» для коагуляции и проверяют прохождение волн ультразвука. Определяюткритические анатомические структуры (кожа,кишечник, крестец, лонная кость).Затем задается протокол лечения, в котором фиксируют глубину и частоту расположения спотов, параметры ультразвука (частота, энергия, мощность, продолжительность импульса). На мониторе споты, ультразвуковые пучки к которым проходят рядом с этими органами, программа обозначает желтым, а через критические органы - красным, полностью безопасные запланированные соникации - зеленым цветом.

Система ведет учет всех температурных воздействий на больную, составляет термальную карту, на которой видны участки, прогретые до 55°С и выше. В соответствии с ней врач либо увеличивает энергию, либо уменьшает ее, либо добавляет споты. Затем последовательно выполняют ФУЗ аблацию миомы - обработку миоматозных узлов последовательными импульсами ультразвука, вызывающими термический некроз в границах заранее заданного объема. После каждого импульса объем обработанной ткани отображается в виде синего пятна, что позволяет контролировать правильность выполнения процедуры. Сразу по ее завершении проводят контрольное магнитно - резонансное сканирование с контрастированием - для визуализации «зон без перфузии». Эффективность процедуры ФУЗ аблации оценивают путем измерения соотношения «зон без контрастирования» ко всему объему узла: более 50% - действенный результат.

По данным E. Stewart, C.Tempany через 3 месяца после ФУЗ аблации происходит уменьшение миомы на 37%, через 6 месяцев - на 48%. По данным C. Tempany, M.S. Levy за 2006-2008 гг. у 30 женщин, которым была выполнена ФУЗ аблация - МРТ миомы матки, наступила беременность, и произошло 13 родов без осложнений.

Гистологическая картина соответствует селективному коагуляционному некрозу. Имеется четкая граница между обработанной ФУЗ тканью миомы и окружающей интактной тканью. Был предложен алгоритм обследования больных с миомой матки.

На 1м этапе помимо общеклинического обследования проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза. На 2м - раздельное диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. На 3м этапе - МРТ органов малого таза, на котором решался вопрос о возможности проведения ФУЗ аблации. Выработана шкала интенсивности изображения миоматозных узлов по сравнению с нормальным миометрием. ФУЗ аблации подвергают магнитно - резонансный тип миомы - «темная», «серая», так как эти узлы хорошо поглощают энергию ФУЗ и лучше нагреваются.

На базе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Института им. А.В. Вишневского были обследованы 99 пациенток с миомой матки для ФУЗ аблации. Рандомизирована 41 (41,4%) женщина. Эмболизация маточных артерий проведена 23 (23,2%) больным. Хирургическое лечение было предложено 24 (24,2%) пациенткам: 9 (9,1%) женщинам проведена гистерэктомия в связи с наличием множественной миомы матки более 18 недель беременности и сочетанной гинекологической патологией, и 15 (15,1%) больным - миомэктомия. Медикаментозное лечение получили 11 (11,1%) женщин (бессимптомная миома матки, мелкие миоматозные узлы).

Сделана 41 ФУЗ аблация (34 успешные и 7 безуспешных. Из 34 (82,9%) успешных однократная ФУЗ аблация проведена 31 (91,2%)пациентке, и двукратная - 3 (8,8 %) женщинам. У 7 (17,1 %) больных безуспешная ФУЗаблация связана с возникшими интраоперационными трудностями во время ее проведения:у 5 (12,2%) пациенток - с интерпонированием петель кишечника между передней брюшной стенкой и передней стенкой матки, у 2 (4,9%)женщин – магнитно - резонансный тип миомы матки «белая». Средний возраст больных -41,5±1,3 года. Размеры миоматозных узлов -от 3,0 до 10,0 см. 8 анамнезе у 38 (92,7%) пациенток – наличие беременностей и родов, 3 (7,3%) женщины -нерожавшие. Им была проведена ФУЗ аблация в связи с меноррагиями, наличием «удобного» узла для ее выполнения: по передней стенке матки - размером 5,0-7,0 см, магнитно - резонансный тип миомы «темная», а также категорический отказ больных от оперативного вмешательства. Бесплодия ни у одной пациентки не наблюдалось. Множественная миома матки выявлена у 28 (68,3%) женщин и единственный узел - у 13 (31,7%) больных. Средняя (интраоперационная) эффективность ФУЗ аблации - 81,2%. Из успешных ФУЗ аблаций у 30 пациенток ее интраоперационная эффективность составила 40-90%, у4 женщин - 20-30%.

Это обусловлено тем, что у 2 больных был магнитнорезонансный тип миомы «белая» и у 2пациенток отмечено интерпонирование петель кишечника между передней брюшной стенкой и передней стенкой матки.

В послеоперационном периоде у 3 (8,8%) больных в течение первых суток наблюдалась боль в низу живота тянущего характера, которую купировали применением НПВП, у 2 (5,9%) женщин в течение 2 суток сохранялась субфебрильная температура, у 3 (8,8%) пациенток отмечался лейкоцитоз до 11 тыс. ед.

Через 3 месяца 2 (5,9%) женщины отмечали тянущую боль во время менструации, у 3 (8,8%) больных сохранилась меноррагия. По данным УЗИ органов малого таза через 7-10 дней после ФУЗ аблации объем матки уменьшился в среднем на 23%, миоматозных узлов - на 21%, через 6 месяцев - в среднем на 36,3% и на 43,7% соответственно. По данным допплеровского картирования и допплерометрии через 6 месяцев после ФУЗ аблации миомы матки у 13 (38,2%) пациенток отмечено отсутствие кровотока в узлах, у 21 (61,8%) женщины - уменьшение его интенсивности в центральных отделах миоматозных узлов.

По показателям МРТ органов малого таза через 3 месяца после ФУЗ аблации объем матки уменьшился в среднем на 31 %, а миоматозных узлов - на 40%.

Клинические наблюдения

1 -й случай

Б - ная В., 38 лет, с одним интерстициальным узлом по передней стенке матки диаметром 8,0 см. Жалобы на обильную, болезненную менструацию, периодическую боль в низу живота. На томограммах виден однородный «темный» узел - наилучший для выполнения процедуры ФУЗ аблация - МРТ. Она прошла без технических сложностей. После ФУЗ аблации проведена МРТ с введением контраста -отмечена зона без перфузии, где отсутствует кровоток (75-80%). Через 3 месяца процедуру повторили. Участок без перфузии составил 90-95%. Это хороший результат.

2-й случай

Б - ная К., 46 лет, с 2 миоматозными узлами, с различными характеристиками магнитно - резонансного типа - гипоинтенсивный и изоинтенсивный узлы. В режиме чередования импульсов ультразвука произведена ФУЗ аблация - МРТ. Результат положительный - зона без перфузии составила 90% и 50% соответственно.

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова впервые проведено лечение узловой формы аденомиоза методом ФУЗ аблация - МРТ.

Клиническое наблюдение

Б - ная М., 47 лет, предъявляла жалобы на обильную болезненную менструацию. По передней стенке выявлен узел аденомиоза диаметром 7,0 см. Ей было предложено оперативное лечение, от которого она категорически отказалась. Через 3 месяца после процедуры ФУЗ аблация - МРТ у пациентки - умеренная безболезненная менструация, узел аденомиоза - диаметром 3,0 см, зона без перфузии - 85%.

Заключение

Преимущества амбулаторной процедуры ФУЗ аблации миомы матки - ее сохранение, отсутствие кровопотери и комбинированного эндотрахеального наркоза во время ее проведения, а также постэмболизационного синдрома, исключение нарушения функции яичников, минимальные осложнения.

Проблемы, требующие дальнейшего исследования

1. Применение метода ФУЗ аблация - МРТ примиоме матки у больных с нереализованной репродуктивной функцией. Необходимо определить влияние этой процедуры на процессы имплантации, на пролонгирование беременности.

2. Рецидивирование миомы матки после проведения процедуры ФУЗ аблация - МРТ.

3. Совершенствование техники ее выполнения(при различных локализациях миоматозныхузлов).

Вопрос: Какие показания к ФУЗ аблации миомы матки?

Ответ: Это меноррагия, болевой синдром, симптомы сдавления соседних органов, размеры миоматозных узлов от 2 до 15 см, преимущественно интерстициальные, интерстициально - субсерозные, интерстициально - субмукозные.

Вопрос: Какова частота рецидивов миомы матки у женщин, перенесших ФУЗ аблацию? Ответ: Об этом трудно судить. В литературе таких данных нет, потому как этот метод не проводится в таком широком масштабе, как эмболизация маточных артерий, миомэктомия, медикаментозное лечение. В отличие от эмболизации маточных артерий, при которой происходит воздействие на все миоматозные узлы одновременно, выполняют ФУЗ аблацию только доступных миоматозных узлов. Вопрос: Какие ощущения у пациенток во время проведения этой процедуры? Ответ: Женщины отмечают схваткообразную боль в низу живота, ощущение тепла. При резкой боли, иррадирующей в крестец либо в ногу, жжении кожи пациентка нажимает на кнопку экстренного вызова, и процедуру прекращают.

Вопрос: Какие осложнения при лечении женщин с миомой матки методом ФУЗ аблации известны по зарубежным публикациям? Ответ: C. Tempany et al. сообщили о нескольких случаях, когда процедуру приходилось прервать. У одной больной появилась боль в передней брюшной стенке в кожном рубце после ранее перенесенной операции. Рубцовая ткань вызвала местное увеличение поглощения энергии, что привело к нагреванию тканей в этой области. Боль была локализована. Другой пациентке было невозможно проводить ФУЗ аблазию изза многочисленных петель кишечника, находившихся между мишенью в матке и передней брюшной стенкой. Среди других менее серьезных осложнений ФУЗ аблации описывают незначительную послеоперационную лихорадку и наличие слабой воспалительной реакции, а также ожог кожи 1 й ст. Вопрос: Сколько по зарубежным данным было проведено наблюдений больных с миомой матки, перенесших ФУЗ аблацию? Ответ: E. Stewart etal. (2006) представили результаты лечения миомы матки методом ФУЗ аблации 55 женщин (средний возраст - 43 года) с симптомной миомой матки. Объем узлов колебался от 20,5 до 21,7 см3. Средний объем аблации - 21 см3. 88% пациенток констатировали исчезновение симптомов заболевания и улучшение качества жизни, при этом среднее уменьшение объема обработанных узлов- 48%. Funaki K., Fukunishi (2007) провели ФУЗ аблацию 68 миоматозных узлов у 52 женщин. Среднее уменьшение их объема - 45,3%. Авторы выявили закономерность между эффективностью ФУЗ аблации миомы и характеристикой магнитно - резонансного типа миоматозных узлов. Так, гипо- и изоинтенсивные миоматозные узлы лучше поглощают энергию фокусированного ультразвука, быстрее нагреваются и в них развивается коагуляционный некроз. Для лечения гиперинтенсивных миоматозных узлов, хуже поглощающих энергию ультразвука, необходимы более высокие показатели энергии (3500-4000 Дж) и мощности (130-160 Вт). Во время процедуры пациентки предъявляли жалобы на боль в крестце, иррадирующую в ногу, жжение кожи.

Заключительное слово председателя

Работа очень интересная - появился новый неинвазивный метод лечения миомы матки. Радует, что система «Exablate 2000» используется в России. Чтобы максимально избежать осложнений, критерии отбора больных для проведения процедуры ФУЗ аблация - МРТ должны быть более строгими.

ANGIOLOGIA.ru (АНГИОЛОГИЯ.ру) - портал о диагностике и лечении заболеваний сосудистой системы