Аннотация:

В нашей клинике активное использование рентгенохирургических вмешательств по поводу ложных кист поджелудочной железы (КПЖ) применяется около 20 лет и превышает 700 наблюдений. При этом принята тактика применения малоинвазивных чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств по поводу кист ПЖ в качестве первого этапа оказания хирургической помощи.

В структуре заболеваний, приведших к кистообразованию превалировали больные с осложненным течением хронического панкреатита и с острым деструктивным панкреатитом (около 80%). В остальных случаях начало заболевания было связано с травматическими повреждениями поджелудочной железы.

В качестве основных вмешательств применяли чрескожное пункционное наружное или наружно-внутреннее трансгастральное дренирование с последующим формированием цистогастроанастомоза на потерянном дренаже. Наболее часто (почти в 70% случаев) выполняли наружное дренирование КПЖ. От проведения одно- или многократных тонкоигольных пункций КПЖ мы отказались на ранних этапах внедрения, в связи с их недостаточной эффективностью. В этой связи считаем возможным подчеркнуть, что мы рассматриваем вопросы дренирования КПЖ, а не острых парапанкреатических скоплениях жидкости при остром панкреатите.

В основе выбора характера дренирующих вмешательств нами положена связь кист с протоковой системой поджелудочной железы. Пункционное наружно-внутреннее трансгастральное дренирование проводили при наличии признаков сообщений кист с панкреатическими протоками. В небольшом количестве случаев данный способ вынуждено использовали при изолированных от протоков кистах в связи с ограниченным доступом. При отсутствии косвенных данных, свидетельствующих о высокой вероятности ретенционного мехинизма кистообразования предпочтение отдавали наружному дренированию.

На основании собственных наблюдений нами выделены следующие признаки, позволяющие заподозрить связь кист с панкреатическими протоками: наличие в анамнезе указаний на травму (в основном тупую) живота с коротким анамнезом заболевания, хронический (в основном этаноловой этиологии) панкреатит с длительным некупируемым обострением и признаками расширения панкреатического протока по данным КТ или УЗИ, признаки напряженности кисты, отсутствие общих и местных (при пункции) признаков инфицирования, серозный или серозно-геморрагический характер жидкости с высоким уровнем амилазы (при 5000 единиц достоверность 50%, свыше 10000 - 100%).

Следует указать, что абсолютным критерием связи кист с панкреатическими протоками является отсроченная кистография, проводимая через одну-две недели после дренирования. При этом становиться возможным получить полную информация и о состоянии панкреатического протока, в частности его проходимости, а также провести манометрическое исследование цистопанкреатических сообщений и протоковой

системы ПЖ.

Для выбора оптимальной хирургической тактики мы считаем целесообразным выделить следующий момент.

На основании полученных сведений о взаимоотношениях КПЖ с панкреатическими протоками и содержании в кистозной жидкости панкреатических ферментов нами выделены четыре типа КПЖ: I. кисты, имеющие непосредственное сообщение с главным панкреатическим протоком (ГПП); II. кисты, сообщающиеся со вторичными панкреатическими протоками; III. кисты, изолированные от панкреатических протоков, содержащие панкреатические ферменты; IY. кисты, изолированные от панкреатических протоков, не содержащие панкреатические ферменты. В наших наблюдениях к первому типу относилось 36,2% КПЖ, ко второму - 10,6%, к третьему - 31,9%, и к четвертому - 21,3% КПЖ. По нашим данным прямую связь с ПП кисты посттравматической этиологии имеют в 77%, при хроническом панкреатите (в основном калькулезном) - в 40%, возникшие после острого (деструктивного) панкреатита - не более 8%.

Целесообразность выделения данных типов КПЖ обусловлена, на наш взгляд, значением положенных в основу классифицирующих признаков для выбора лечебной тактики. Исходя из наших данных, только при кистах первого типа имеются потенциальные показания к внутреннему дренированию псевдокист. При кистах второго типа, манометрические параметры контрастирования через цистопанкреатические сообщения на уровне вторичных ПП превышают 50 см водного столба, что не может обеспечить полноценной эвакуации панкреатического сока при нормальном внутрипротоковом давлении. Это ставит под сомнение целесообразность наложения цистодигестивных анастомозов при данном типе кист, особенно при сочетании заболевания с неустранимыми окклюзиями и стенозами ГПП. Кисты третьего и четвертого типа теоретически подлежат лечению с использованием наружного дренирования. При этом следует учитывать возможность присутствия в кистозной полости ферментопродуцирующей ткани ПЖ, что исключает применение при третьем типе кист как препаратов, способных оказать повреждающее действие на ткань ПЖ, так и препаратов, неустойчивых к воздействию панкреатических ферментов.

При кистах, изолированных от панкреатических протоках, проводили санацию кистозных полостей, местную гемостатическую терапию при незначительных по степени и объему внутриполостных кровотечениях. Лечение завершали склерозированием полостей кист. Успех составил 95%.

При кистах, имевших сообщения с панкреатическим протоком, лечебные мероприятия зависели от его проходимости и характера цистопанкреатических сообщений. При нарушенной проходимости панкреатического протока помимо создания внутренних цистогастральных анастомозов, проводили мероприятия, направленные на устранение внутрипротковой гипертензии за счет восстановления проходимости панкреатического протока или погашения внешней секреции ПЖ. Рентгенохирургические пособия были эффективны в 82% случаев, а в 18% наблюдений потребовалось дополнительно плановое оперативное лечение. Следует указать, что по нашим данным, у части больных, в основном с длительно текущим хроническом панкреатите с признаками индурации паренхимы ПЖ, в 10-15% случаев возникает стеноз цистопанкреатического свища. При сочетании данного фактора со стенозом панкреатических протоков дренирующие операции на КПЖ неэффективны и требуют дополнительных вмешательств на панкреатическом протоке. В данном случае нами применяется подкапсульная резекция головки ПЖ или рентгенохирургическое пункционное стентирование стенозов ПП.

В целом, использование двухэтапного хирургического лечения КПЖ позволило свести к минимуму риск развития осложнений и добиться излечения заболевания в 97,5%.

Наш опыт свидетельствует, что в условиях общехирургического стационара целесообразно применять двухэтапное хирургическое лечение КПЖ, с применением на первом этапе пункционно-дренирующих вмешательств. Это позволяет решить комплекс диагностических задач, направленных на изучение характера кистозного содержимого, выявление связи кист с панкреатическими протоками и оценку состояния панкреатического протока и провести достаточно эффективный комплекс местных лечебных мероприятий. В необходимых случаях малоинвазивные вмешательства позволяют провести подготовку больных к плановому оперативному лечению.