Аннотация:

Цель и задачи исследования. Оценка эффективности и изучение возможностей эндоскопических методов гемостаза в профилактике и лечении гастроэзофагеальных кровотечений у больных циррозом печени (ЦП).

Материал и методы. Анализированы результаты применения эндоскопической склеротерапии (ЭСТ) и эндоскопического лигирования (ЭЛ) у 153 больных ЦП с синдромом портальной гипертензии, в возрасте от 23 до 71 лет. Согласно классификации степени ВРВПЖ по А.Г. Шерцингеру (1986) I степень выявлена у 7,9% больных, II степень - у 68,7% и у 23,4% больных установлена III степень патологии.

Всех больных разделили на 2 группы: 1-я - пациенты, которым ЭС и ЭЛ выполнены по экстренным показаниям и 2-я группа - больные, которым лечебные эндоскопические вмешательства использованы в качестве профилактики рецидива кровотечения или с целью первичной профилактики геморрагии. Эндоскопические вмешательства по экстренным показаниям выполнены у 50 больных, из них у 27 выполнена ЭСТ, у 23 - ЭЛ. У 12 пациентов гемостаз достигнут комбинированным способом - ЭЛ варикозного узла в сочетании с ЭСТ. С целью профилактики рецидива кровотечения или первичной профилактики эндоскопическое лечение выполнено у 103 больных: у 54 больных - ЭСТ, у 49 - ЭЛ. При этом в 44 наблюдениях ЭЛ сочетали с ЭСТ. В качестве склерозирующего вещества использовали 3% раствор тромбовара, в настоящее время применяем 0,5% раствора этоксисклерола, при этом общий объем вводимого за сеанс склерозанта составлял 20-40 мл. В основном применяли паравазальную склеротерапию.

Во время одной процедуры вводили от 2 до 8 мл склерозанта в 2-3 вены. При последовательной обработке стволов обычно проводили до 4 сеансов ЭСТ в течение 2-5 недель.

Период выжидания между манипуляциями составлял 5-7 суток. Для профилактики рецидива кровотечения ЭЛ проводили путем наложения лигатурных петель последовательно на каждый варикозный узел в проксимальном направлении начиная от кардии. При продолжающемся кровотечении эластичные кольца накладывали на каждый варикозный ствол, осуществляя тем самым прямое лигирование кровоточащего участка ВРВ. ЭЛ предусматривало за один и более сеансов наложение лигатур на все варикозно расширенные узлы. Всего за сеанс использовали от 4 до 10 лигатур. Среднее количество сеансов варьировал от 4 до 6, с интервалом 5-7 дней до эрадикации вариксов. Сеансы ЭСТ и ЭЛ завершались установкой зонда обтуратора для усиления эффекта манипуляции.

Результаты и выводы. Применение внутривенно капельно 10 мг 1% спиртового раствора нитроглицерина на 400 мл раствора Рингера со скоростью 10-15 капель в минуту позволили снизить портальное давление под контролем портоманометрии до 32,8±5,4%. Из 81 больных перенесших ЭСТ осложнения отмечены у 19 (23,5%) пациентов. При отсроченной ЭСТ первичный гемостаз достигнут у 88,9% больных, в 3 случаях она была неэффективна. Из 81 пациентов после ЭСТ умерли 8 (9,8%) больных.

Частота рецидивов кровотечений в течение одного года составила 24,7%. Среди больных перенесших ЭЛ осложнения отмечены в 13 (18,1%) наблюдениях. При отсроченном ЭЛ первичный гемостаз достигнут у 91,3% больных, в 2 случаях она была неэффективна. Из 72 больных после ЭЛ умерли 5 (6,9%) больных. Частота рецидивов кровотечений в течение одного года составила 23,6%. Среди причин летальных исходов преобладал рецидив кровотечения, которое отмечено у 78,8% больных. Общая летальность составила 8,5%. Причинами летальных исходов после ЭС и ЭЛ явились рецидив кровотечения и гепатоцеллюлярная недостаточность. Выживаемость больных в наблюдаемых группах в течение 6 мес. составила 83,7%. В то же время мы считаем, что лечение осложненных форм ЦП быть комплексным с применением всех возможных методов средств, направленных на различные звенья патологического процесса. В основе успешного лечения лежит дифференцированный подход в каждом конкретном наблюдении с использованием индивидуализированного алгоритма.

Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, решение о выборе тактики лечения должно приниматься не только в зависимости от степени и локализации ВРВ, но и от состояния функциональных резервов печени. Эндоскопические способы гемостаза и профилактики кровотечений из вен гастроэзофагеального коллектора у больных ЦП с ПГ являются эффективными методами лечения, и должны занимать определенное место в программе профилактики кровотечений портального генеза.

Плановая ЭЛ и ЭСТ проводились до достижения полной облитерации и эрадикации всех возможных источников геморрагии. Исследование больных в динамике показало полную эрадикацию варикозных вен у 57% больных. Летальность после ЭС и ЭЛ составила 9,8% и 6,9% соответственно, причинами, которых явились рецидив кровотечения и гепатоцеллюлярная недостаточность. Оптимальным для проведения лечебных эндоскопических вмешательств является достижения «временного гемостаза» на фоне медикаментозной терапии и баллонной тампонады, в отсроченном порядке, что позволяет стабилизировать общее состояние больного, создать оптимальные условия для визуализации источника геморрагии.