Аннотация:

Цель. Улучшение результатов диагностики и лечения послеоперационного перитонита.

Материал и методы. В клинике хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.

Душанбе за период 2002 по 2012 гг. по поводу послеоперационного перитонита применением новой технологии оперированы 46 пациентов. Возраст больных варьировал от 16 до 68 лет. Среди них мужчин было 27 (58,7%), женщин — 19 (45,3%).

Для диагностики и коррекции ранних послеоперационных внутрибрюшных воспалительных осложнений лапароскопию применяли 33 (71,7%) наблюдениях. В 13 (28,3%) случаях ограниченного скопления жидкости в брюшной полости выполняли их пункцию и дренирование под контролем УЗИ. Показаниями к лечебно-диагностической лапароскопии в послеоперационном периоде служили сомнения в развитии осложнений по данным клинических, лабораторных исследований и УЗИ; подозрение на развитие послеоперационного перитонита, возможность лапароскопической санации брюшной полости и устранение осложнения, а также отсутствие общих и местных противопоказаний к видеолапароскопии. Соответственно распространенный перитонит оказалось у 18 (39,1%) пациентов, местный - у 17 (36,9%) и абсцессы брюшной полости - у 11 (24,0%) больных. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ считали показанными при наличии в брюшной полости ограниченного скопления жидкости, не содержащего секвестров, диаметром не более 5 см и четкой визуализации свободной траектории продвижения иглы к данному образованию. В 17 (51,5%) случаях лапароскопические вмешательства проводили под внутривенной анестезией, в 14 (42,4%) - под интубационным наркозом, в 3 (9,1%) - под эпидуральной анестезией. Уровень карбоперитонеума при выполнении лапароскопической санации в зависимости от конституции больного и наличие сопутствующих патологий составлял 10-14 мм рт. ст. Все чрескожные вмешательства под контролем УЗИ выполняли под местной анестезией. Критериями оценки проведения видеолапароскопии включало: качественную и количественную оценку экссудата; поиск причины осложнения; оценка возможности лапароскопической санации брюшной полости; оценка возможности ликвидации источника осложнения лапароскопическим способом; санация брюшной полости; ликвидация причин осложнения; повторная санация брюшной полости; установка дренажей или фистулы для динамической релапароскопии. В конце операции выполняли блокаду брыжейки тонкой кишки 0,25%-м раствором новокаина в объеме 100-150 мл. Повторную (программированную) санацию выполняли через 24-36 ч. Критериями завершения этапной санационной лапароскопии считали объективные признаки купирования гнойного воспаления брюшной полости и восстановление моторики тонкой кишки, положительную динамику в состоянии больного. В свою очередь, эффективность чрескожных вмешательств (уменьшение размеров полости и/или количества отделяемого) оценивали по результатам динамического УЗИ ежедневно в течение 3-х суток.

Результаты. Следует отметить, что более частые послеоперационные перитониты наблюдали после различных по объёму и характеру оперативных вмешательств на желчном пузыре и магистральных желчных протоках, желудке, 12 перстной кишки и червеобразном отростке. После выполнения плановых оперативных вмешательств на печени послеоперационный перитонит имело место в 4 (12,1%) случаях, после неотложных и срочных - у 29 (87,9%).

При послеоперационных перитонитах выполнялись различные методики лапароскопии.

В 6 (18,2%) наблюдениях видеолапароскопия позволило установить причину развившегося осложнения и ставить показания к выполнению релапаротомии.

Наиболее часто (n=25) лапароскопические операции были выполнены при внутрибрюшных желчеистечениях и послеоперационных желчных перитонитах, что составило основную массу больных с послеоперационными перитонитами. Наряду с выявления источника локализации и причины послеоперационного перитонита при лапароскопии в 5 наблюдениях производили ещё и ЭПСТ, для ликвидации желчной гипертензии, в 3 случаях производили коагуляцию желчного свища остаточной полости эхинококковых кист. Реклипирование пузырного протока (n=3) и повторное установление выпавших дренажей (n=3) в сочетании с ЭПСТ выполнено в 6 наблюдениях. В 5 (15,1%) случаях после завершения этапных санационных лапароскопий отмечались различные местные и общие осложнения, при этом нагноение послеоперационной раны имело наибольший удельный вес - у 4 (12,1%) больных. У одного больного сформировался абсцесс брюшной полости на 6-е сутки после прекращения санационных лапароскопий, что потребовало "открытого" оперативного вмешательства. Промывание полости абсцесса, дренированное под контролем УЗИ проводилось в течение 5-14 суток до получения "чистого" промывного раствора. Показаниями к удалению дренажа служили нормализация состояния больного, лабораторных показателей, полное отсутствие отделяемого из полости абсцесса. Максимальный срок стояния дренажа составил 15 суток. Отсутствие положительной динамики при чрескожных вмешательствах под контролем УЗИ в 1 (7,7%) случае диктовало необходимость применения релапаротомии.

Вывод. Сочетанное применение УЗИ и видеолапароскопии в комплексе диагностических и лечебных мероприятий у больных с послеоперационным перитонитом позволяет достоверно контролировать течение осложнения, сократить инвертивность повторных операции, а в ряде случаев выполнить окончательную санацию брюшной полости.