Сайт предназначен для врачей
Поиск:

Представлен первый успешный опыт комбинированного эндоваскулярного лечения мезентериального тромбоза - реолитическая тромбэктомия с использованием системы AngioJet (Possis medical, Plymouth, MN, USA) и одномоментное последующее стентирование верхней брыжеечной артерии (ВБА). Больная Н., 80 лет, в марте 2009 г. поступала в хирургическое отделение ГКБ № 57 через 2 часа от начала заболевания с жалобами на интенсивную боль в животе диффузного характера,  рвоту желудочным содержимым, однократный жидкий стул, сухость во рту. Из анамнеза: состояние после ампутации обеих нижних конечностей в верхней трети бедра по поводу гангрены в 2006 г., тяжелая форма сахарного диабета 2 типа, ИБС, артериальная гипертония, стенокардия напряжения 2 ФК, мерцательная аритмия (постоянная форма), гипертоническая болезнь, анемия, эмфизема легких. При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом, живот вздут,  мягкий, болезненный во всех отделах, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Перистальтика плохо выслушивается, резко снижена. Клиническая картина не позволяла исключить острое нарушение мезентериального кровообращения. С целью верификации диагноза по принятой в клинике тактике лечения больных с подозрением на мезентериальный тромбоз через 5 часов после появления боли в животе и через 3 часа с момента поступления в клинику пациентка переведена в рентгенохирургическую операционную. Под местной анестезией 0,5%-ного раствора 15 мл новокаина в ретроградном направлении пунктирована левая подмышечная артерия. В ней установлен интродъюсер 6 F (Teru mo). Через него проведен катетер Judkins Right 6 F (J&J, Cordis) в устье ВБА. Выполнена селективная верхняя мезентерикография в прямой и боковой проекциях. При анализе полученных ангиограмм выявлено, что ствол ВБА - в средней и нижней трети, средняя ободочная, правая подвздошно-ободочная артерии не визуализируются, контрастирование тонкокишечных артерий значительно снижено. Ангиографическое заключение - тромбоз средней трети ВБА.

Учитывая недавние сроки тромбоза (по клиническим данным - 5 часов), сопутствующую патологию и возраст больной от открытого оперативного лечения решено было воздержаться и выполнить попытку реолитической тромбэктомии (РТЭ) из ВБА. В основе ее действия лежит принцип гидродинамической деструкции и аспирации тромботических масс на основе эффекта Вентури, - «создаваемое отрицательное давление в зоне разряжения в жидкой среде прямо пропорционально скорости выходящей жидкости из расположенных рядом каналов». Скорость струи жидкости достигает 300 км/час. Тромботические массы фрагментируются потоками жидкости и удаляются через рядом расположенные каналы в экстракорпорально расположенный блок.

После выполнения РТЭ при контрольной артериографии с 3D реконструкцией ВБА отмечено сокращение зоны проксимального и дистального тромбоза, сама она стала контрастироваться в проксимальной и дистальной третях, восстановилось кровообращение по крупной коллатеральной ветви, однако в средней трети оставался критический стеноз до 95% (!) протяженностью 25 мм. Учитывая его наличие в средней трети (по всей видимости, атеросклеротической этиологии), решено выполнить стентирование. В среднюю часть ВБА был проведен и раскрыт под давлением 10 атм коронарный стент Genous™ BIOENGINEERED R STENT™ (OrbisnNeich Medical Inc., USA) размером 4× 33 мм.

При повторной контрольной ангиографии и 3D реконструкции просвет ВБА полностью восстановлен, основной ствол ее проходим на всем протяжении, дефектов контрастирования в основных периферических ветвях (правая ободочная, подвздошно-ободочная артерия, тонкокишечные ветви) не отмечено. Процедура была завершена. Катетер удален. Проведен гемостаз пальцевым прижатием. После завершения операции на ангиографическом столе боль в животе у пациентки была купирована.

Динамика лейкоцитоза: до операции -29,4 тыс., после процедуры через 7 дней -14 тыс.

Больная была выписана в удовлетворительном состоянии через 7 дней после комбинированной эндоваскулярной процедуры. При телефонном опросе через 10 месяцев пациентка жалоб не предъявляла, стул регулярный, качество жизни удовлетворительное.

Вопрос: На основании каких фактов нарушение мезентериального кровообращения расценено как тромбоз?

Ответ: Во-первых, у больной системный атеросклероз, ИБС, состояние после ампутации обеих ног до верхней трети бедра по поводу гангрены конечностей. Во-вторых, ангиографическая семиотика поражения (прежде всего наличие неровных контуров ствола ВБА). Эти данные соответствуют тромботическому поражению. В-третьих, после проведения реолитической тромбэктомии при контрольном ангиографическом исследовании был верифицирован выраженный атеросклеротический стеноз на месте бывшего тромбоза сегмента артерии.

Вопрос: Чем обоснован диагноз «мезентериальный тромбоз»?

Ответ: Он установлен на основании анамнеза, клинической картины, физикального обследования и лабораторных данных (лейкоцитоз -21,4 тыс.).

Вопрос: Какие еще есть эндоваскулярные методы восстановления просвета при мезентериальном тромбозе?

Ответ: Сейчас в мировой практике эндоваскулярная стратегия (при отсутствии перитонеальныхсимптомов!) возможна в виде тромболитической терапии, баллонной ангиопластики или стентирования. Научные публикации в зарубежных источниках представлены единичными работами на небольшом количественном материале, поэтому точная роль эндоваскулярной стратегии при остром мезентериальном тромбозе пока не определена.

 

ANGIOLOGIA.ru (АНГИОЛОГИЯ.ру) - портал о диагностике и лечении заболеваний сосудистой системы