авторы:
|
Уважаемые коллеги! Я с большим интересом прочитал статью в журнале ДиИР под названием «Определение площади остаточного просвета коронарной артерии, характеризующей его гемодинамическую значимость, ангиографическим методом с использованием баллонного катетера». После прочтения у мне появился ряд сомнений, которыми, в рамках дискуссии, я бы хотел поделиться с читателями. 1. Корректность основного посыла. 2. Корректность исследуемого метода. 3. Корректность дизайна исследования. Итак, 1 - корректность основного посыла. Авторы исходят из убеждения, что ПОП (площадь остаточного просвета) является фактором, определяющим гемодинамическую значимость стеноза. ПОП хорошо измерять методом ВСУЗИ, но это дорого, поэтому можно дёшево обтурировать артерию баллоном соответствующего диаметра и там, где это удаётся - имплантировать стент. Мне кажется, что используемый посыл несколько ошибочен. Действительно, около 20 лет назад, предпринимались попытки определить количественные характеристики стеноза, коррелирующие с его гемодинамической значимостью. Был ряд работ, в которых высказано предположение о том, что минимальная ПОП от 2.5 кв. мм до 1. кв. мм (по разным данным) имеет некоторую корреляционную связь с гемодинамической значимостью стеноза. Кстати, сразу хочу оговориться, что в большинстве работ эта связь имела лишь среднюю силу. Не было проведено больших исследований, в которых половине больных с ПОП 4 кв. мм выполнялось бы стентирование, а другой половине - нет. И при этом отслеживались бы большие кардиальные происшествия на протяжении, хотя бы, года. Широкое внедрение в клиническую практику методов неинвазивной визуализации стресс-индуцированной ишемии миокарда, а также методов инвазивной оценки фракционного резерва кровотока (ФРК), позволило нам понять, что ангиографически (или по данным ВСУЗИ) выраженный стеноз далеко не всегда является гемодинамически значимым и, соответственно, требует оперативных вмешательств. В данном случае, я даже не хочу уточнять каким методом - ЧКВ или КШ, это не очень важно. Более того, во многих источниках, но наиболее ярко в FAME (1), было показано, что как раз ангиографически невыраженные стенозы нередко оказываются гемодинамически значимыми. Интересно, что даже в литературных источниках, на которые ссылаются авторы, основным выводом является утверждение о том, что методы внутрисосудистой визуализации чрезвычайно полезны для оценки и коррекции результатов стентирования, но никак не для выработки показаний к нему. В заключение, я бы хотел сказать, что исследование довольно интересное, но я бы предостерёг от его внедрения в широкую клиническую практику. Слишком много вопросов к идее исследования и методам её изучения. Думаю, что такие рекомендации были бы уместны только в случае дизайна с рандомизацией двух групп, верификации методом ВСУЗИ или ОКТ и ФРК и обязательного одобрения локальным этическим комитетом. Следует отметить, что все вышеприведённые суждения являются моей личной точкой зрения, основанной на моей интерпретации данных литературы и собственного опыта. То, что сейчас модно называть в социальных сетях IMHO •••. ■ Используемая литература: 1. Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention Pim A.L. Tonino, M.D., Bernard De Bruyne, M.D., Ph.D., Nico H.J. Pijls, et al. N Engl J Med. 2009; 360:213-224. 2. FIRST: Fractional Flow Reserve and Intravascular Ultrasound Relationship Study. Waksman R1, Legutko J, Singh J., et al. J Am Coll Cardiol. 2015 Jul 21; 66(3):335. 3. Prospective, head-to-head comparison of quantitative coronary angiography, quantitative computed tomography angiography, and intravascular ultrasound for the prediction of hemodynamic significance in intermediate and severe lesions, using fractional flow reserve as reference standard (from the ATLANTA I and II Study). Voros S, Rinehart S, Vazquez-Figueroa JG, et al, Am J Cardiol. 2014 Jan 1;113(1):23-9. 4. Coronary Intervention for Persistent Occlusion after Myocardial Infarction, Judith S. Hochman, M.D., Gervasio A. Lamas, M.D., et al, N Engl J Med 2006; 355:2395-2407 5. Optimal Medical Therapy With or Without Stenting For Coronary Chronic Total Occlusion - DECISION-CTO, Seung-Jung Park, MD, PHD, FACC, Dharam J. Kumbhani, MD, SM, FACC, American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 18, 2017. 6. Expert consensus statement on the use of fractional flow reserve, intravascular ultrasound, and optical coherence tomography: a consensus statement of the Society of Cardiovascular Angiography and Interventions, Lotfi A1, Jeremias A, Fearon WF, Feldman MD, et al, Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Mar 1;83(4):509-18 7. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization in Patients With Stable Ischemic Heart Disease A Report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society of Thoracic Surgeons, Manesh R. Patel, John H. Calhoon, Gregory J. Dehmer, James Aaron Grantham, et al, j.jacc.2017.02.001 8. ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularisation, Stephan Windecker* (ESC Chairperson) (