Аннотация:

Стеноз мочеточника (стриктура) - заболевание, для которого характерно его аномальное сужение и нарушение проходимости. Данное состояние вызывает патологические изменения подслизистого, мышечного, наружного слоев органа. В результате происходит атрофия части мочеточника, замещение пораженного участка рубцовой или опухолевой тканью. Эти изменения приводят к нарушению работы почки, приводя к расширению ее собирательной системы и воспалению.

По типу развития диагностируются следующие виды стриктур: • истинные, связанные с изменением стенки органа; • ложные, обусловленные сдавливанием мочеточника извне.

Цель исследования: возможности лучевых методов исследования в оценке причины истинного стеноза мочеточника.

Материалы и методы: заболевания мочеточника выявляют достаточно редко. В четырёх клиниках нашей страны (ГБУ Республиканский онкологический диспансер (Грозный), ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им.

А.В. Вишневского» Минздрава России (Москва), ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (Санкт- Петербург), ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.

Вишневского» Минобороны России (Красногорск) в период 2014-2018 гг. выявлено 47 больных с таким поражением. Из них в 14 (29,8%) случаях диагностировали стеноз мочеточника, при котором были «стелющиеся» изменения стенок без экстраорганного распространения. Всем больным выполняли УЗИ, МСКТ и МРТ.

Результаты: УЗИ позволяет определить уровень поражения мочеточника за счёт выше определяемого расширения. Дифференцировать опухолевую и фиброзную природу поражения по данным ультразвукового исследования практически невозможно, так как объем поражения незначительный и, даже при условии визуализации нарушения дифференцировки слоев стенки, зарегистрировать кровоток в опухолевой ткани затруднительно, что связано с крайне малым калибром опухолевых сосудов и ограничением технических возможностей УЗ-сканеров. Кровоток при УЗИ удалось зарегистрировать только в 2 наблюдениях. При этом в 1 случае длительно существующая МКБ сформировала воспалительный валик вокруг мочеточника, с регистрацией усиления кровотока в этих тканях.

При МСКТ и МРТ во всех случаях также диагностировало расширение мочеточника и уровень поражения и дифференцировали опухолевое поражение в 4 случаях, МКБ - в 6 случаях.

Таким образом, данные обследования диагностировали уротелиальную опухоль в 4 (28,6%) случаях, мочекаменную болезнь (МКБ), подтверждаемую конкрементами в почке - в 6 (42,8%) случаях, в 4 (28,6%) случаях выявили стеноз мочеточника, причину которого определить не удалось (опухоль исключили).

Продвижение мочи по мочеточнику происходит за счёт сокращения и расслабления мускулатуры определенного его отдела, которая в фазе наполнения расслабляется, создавая относительно отрицательное давление, а в фазе опорожнения сокращается, продвигая порцию мочи в дистальном направлении. Таким образом, поражение мышечного слоя мочеточника может значимо изменить характер мочеточникового выброса. Для оптимизации условий исследования мочеточниковых выбросов мочевой пузырь наполняли до 150 - 350 мл3. При цветовом и/или энергетическом ультразвуковом картировании отсутствие мочеточникового выброса во всех случаях указывало как на обструкцию мочеточника, так и на поражение мышечного слоя. При неполной обструкции можно выявить изменения характера выбросов, асимметрию по частоте, интенсивности и направлению выбросов. Поражение мышечного слоя мочеточника заподозрено в 6 случаях.

Все пациенты были пролечены: при наличии уротелиального рака проведено радиальное хирургическое лечение (п=4) с пластикой в 2 случаях; при стенозе мочеточника по поводу МКБ в 4 случаях и стенозе не выявленной этиологии в 4 выполнили стентирование мочеточника; в 2 случаях при МКБ была выполнена резекция мочеточника с пластикой.

Таким образом, в 4 случаях при уротелиальном раке и в 2 при МКБ было проведено морфологическое изучение стенок мочеточника, подтвердившее поражение мышечного слоя мочеточника в 5 случаях.

В 1 случаях при подозрении на поражение мышечного слоя по УЗИ, данные МСКТ и МРТ не подтвердили опухолевый характер стеноза, вследствие чего было проведено стентирование.

При сопоставлении данных по изучению мочеточникового выброса и данных морфологического исследования получены следующие критерии: при поражении мышечного слоя выброс был под углом <45°, имел закругленную вершину и неинтенсивное окрашивание; при отсутствии поражения мышечного слоя выброс был под углом >45°, имел острую вершину и интенсивное окрашивание. Частота выброса не зависела от объема поражения стенки.

Заключение: в настоящее время дифференцировать поражение мышечного слоя мочеточника при его стенозе (опухолевой или фиброзной этиологии) по данным лучевых методов диагностики при «стелющемся» поражении затруднительно. Возможным дифференциально-диагностическим признаком может служить характер и качество мочеточникового выброса с этой стороны. Однако, данный признак позволяет дифференцировать поражением мышечного слоя, но не даёт возможность определить характер поражения. Мочеточниковые выбросы наблюдают в режиме энергетического картирования при традиционном трансабдоминальном сканировании. В случае необходимости прибегают к трансректальному сканированию.