Аннотация: Актуальность: роль внутримозговых стенозов ветвей артерий головного мозга в развитии послеоперационных инсультов у пациентов с распространенным атеросклерозом остается неясной, а в клинической практике МР-ангиография (МРА) церебральных артерий для прогнозирования риска послеоперационных цереброваскулярных нарушений не проводится. Цель: по данным количественной обработки МРА головного мозга регистра МРТ — МРА выявить факторы, позволяющие прогнозировать риск ишемических инсультов в послеоперационном периоде ангиохирургических вмешательств и в остром периоде инфаркта миокарда (ОИМ). Материалы и методы: проанализированы результаты МРА головного мозга у 195 пациентов с распространенным атеросклерозом и поражением аорты и ее ветвей, выполненной перед проведением кардио- или ангиохирургических вмешательств. Из них у трех ишемический инсульт развился после каротидной эндартерэктомии, у трех — после операций АКШ, и у пяти — после хирургического лечения аневризм грудного отдела аорты, на второй — пятый день после операции. Также изучили картину МРА мозга у пяти пациентов, у которых в остром периоде ИМ развился эпизод ишемический мозговой инсульт. Во всех наблюдениях нарушения кровообращения были локализованы в бассейне средней мозговой артерии (СМА). Всем была проведена время-пролетная МРА с реконструкцией трехмерной анатомической картины церебральных артерий. Рассчитывался показатель градиента сужения просвета (ГСП) артерии как отношение разности площадей поперечника артерии на стенозе и ближайшем проксимальном нестенозированном уровне, к расстоянию между ними, по ходу сосуда: ГСП={(Sнорма–Sстеноз)/Dнорма–стеноз}, мм2/мм. Результаты: при анализе визуальной картины МР-ангиограмм головного мозга у наших пациентов оказалось, что признак критического сужения СМА более 50% на МР-ангиограмме церебральных артерий отмечался у всех пяти пациентов с острыми ишемическими нарушениями мозгового кровообращения на фоне острого инфаркта миокарда. У всех 11 пациентов с развившимся послеоперационным нарушением мозгового кровоснабжения (НМК) визуальная картина стенозирования СМА, носила двусторонний характер, более выраженно — на стороне последовавшего после операции ишемического нарушения. При использовании показателя градиента сужения просвета артерии оказалось, что ишемические НМК развились только при градиентном, резком, а не плавно нарастающем, характере стеноза, при ГСП >1,05 мм2/мм. Из пяти пациентов, у которых признак стеноза СМА присутствовал, но послеоперационных НМК не было, четверо более месяца на амбулаторном этапе принимали в дозах 250 мг/сут и более этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол). Чувствительность МР-ангиографического дооперационного признака стенозирования СМА в отношении послеоперационных ишемических нарушений мозгового кровообращения составила во всех группах 100%, специфичность и диагностическая точность 97,5%, прогностичность положительного заключения 62,5-75%, а прогностичность отрицательного заключения ? 97-99%. Заключение: технология оценки градиента гемодинамического просвета в области атеросклеротического стенозирования внутримозговых артерий у пациентов с распространенным, в том числе каротидным, атеросклерозом позволяет прогнозировать риск послеоперационных нарушений мозгового кровоснабжения. Показатель градиента сужения просвета для атеросклеротически пораженной средней мозговой артерии >1,05 мм2/мм у пациентов с распространенным атеросклерозом позволяет прогнозировать повышенную вероятность инсультов в послеоперационном периоде или развитие инсульта, как осложнения острого инфаркта миокарда. Продолжительный предоперационный прием мексидола вероятно способствует снижению риска послеоперационных острых нарушений мозгового кровоснабжения при распространенном атеросклерозе.
Список литературы 1. Лоенко В.Б., Дударев В.Е., Сорокина Е.А., и др. Диагностика причин ишемического инсульта в раннем послеоперационном периоде у больных с окклюзирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий. Сибирский медицинский журнал (Томск). 2009; 24(4-2): 62-64. 2. Филимонова П.А., Волкова Л.И., Алашеев А.М., Гричук Е.А. Внутрибольничный инсульт у пациентов кардиохирургического профиля. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2017; 11(1): 28-33. 3. Каменская О.В., Логинова И.Ю., Клинкова А.С., и др. Предикторы неврологических осложнений при хирургической коррекции хронического расслоения восходящего отдела и дуги аорты. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2018. 118(7): 12-17. https://doi.org/10.17116/jnevro20181187112 4. Билалова Р.Р., Ибрагимова Г.З., Зайцева А.Р., и др. Опыт лечения сочетанной патологии острого нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда. Вестник современной клинической медицины. 2018; 11(5): 16-22. https://doi.org/10.20969/VSKM.2018.11(5).16-22 5. Бернс С.А., Зыкова Д.С., Зыков М.В., и др. Роль мультифокального атеросклероза в реализации новых сердечно-сосудистых осложнений у пациентов в течение года после перенесенного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Кардиология. 2013; 53(8): 15-23. 6. Гарганеева А.А., Тукиш О.В., Кужелева Е.А., и др. Портрет пациента с инфарктом миокарда за 30-летний период. Клиническая медицина. 2018; 96(7): 641-647. https://doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-7-641-647 7. Эчахиди Н., Пибаро П., О'Хара Г., Матье Р. Патогенез, профидлактика и лечение фибрилляции предсредий после кардиохирургических вмешательств. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014; 18(3): 87-96. 8. Каретникова В.Н., Калаева В.В., и др. Хроническая болезнь почек в оценке неблагоприятного течения постинфарктного периода. Клиническая медицина. 2017; 95(6): 563-570. https://doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-563-570 9. Arous E.J., Simons J.P., Flahive J.M., et al. National variation in preoperative imaging, carotid duplex ultra sound criteria, and threshold for surgery for asymptomatic carotid artery stenosis. J.Vasc.Surg. 2015; 62(4): 937-944. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.04.438 10. Беличенко О.И., Дадвани С.А., Абрамова Н.Н., Терновой С.К. Магнитно-резонансная томография в диагностике цереброваскулярных заболеваний. М.: Видар. 1998. 112С. 11. Fox A.J. Carotid endartectomy trials. Neuroimaging Clin N Am. 1996; 6(4): 931-938. 12. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Талыблы О.Л. Анализ результатов эверсионной каротидной эндартерэктомии в отдаленном периоде. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014. 20(4): 100-108. 13. Бобрикова Е.Э., Максимова А.С., Плотников М.П., и др. Комплексное магнитно-резонансное томографическое исследование сонных артерий и головного мозга в скрининге каротидных стенозов высокого риска. Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2015; 30(4): 49-56. 14. Пуриня Б.А., Касьянов В.А. Биомеханика крупных кровеносных сосудов человека. Рига: Зинатне, 1980. 260С. 15. Педли Т. Гемодинамика крупных кровеносных сосудов. М.: Мир, 1983. 400C. 16. Усов В.Ю., Максимова А.С., Синицын В.Е., и др. Градиент сужения просвета внутренней сонной артерии на атеросклеротической бляшке как фактор риска ишемических нарушений мозгового кровообращения. Российский кардиологический журнал. 2019; 24(12): 62–69. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-12-62-69 17. Рагино Ю.И., Волков А.М., Чернявский А.М. Стадии развития атеросклеротического очага и типы нестабильных бляшек — патофизиологическая и гистологическая характеристика. Российский кардиологический журнал 2013, 5 (103): 88–95. 18. Medixant. RadiAnt DICOM Viewer [Software]. Version 2020.1. Mar 9, 2020. URL: https://www.radiantviewer.com 19. Ломиворотов В.В., Ефремов С.М., Покушалов Е.А., Бобошко В.А. Фибрилляция предсердий после кардиохирургических операций: патофизиология и методы профилактики. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2017; 14(1): 58-66. 20. Чернявский А.М., Калыбекова А.Т. Сравнительная характеристика биатриальной и левопредсердной аблации в хирургическом лечении длительно персистирующей формы фибрилляции предсердий у пациентов с сочетанной патологией сердца. Анналы аритмологии. 2019; 16(4): 194-203. 21. Горохов А.С., Козлов Б.Н., Кузнецов М.С., Шипулин В.М. Сочетанное атеросклеротическое поражение сонных и коронарных артерий: выбор хирургической тактики с учетом оценки функциональных резервов головного мозга. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013; (3): 50- 56. 22. Буховец И.Л., Максимова А.С., Плотников М.П., и др. Ультразвуковой контроль мозгового кровотока у больных со стенозом брахиоцефальных артерий до и после каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018; 24(1): 66-71. 23. Коков Л.С. Рентгенхирургические методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2013; (1): 23-27. 24. Прохорова Е.С., Кизименко Н.Н., Прохоров С.И. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике интракраниальных аневризм. Медицинская визуализация. 2005; (5): 105-108. 25. Cho Y.D., Kim K.M., Lee W.J., et al. Time-of-flight magnetic resonance angiography for follow-up of coil embolization with enterprise stent for intracranial aneurysm: usefulness of source images. Korean J Radiol. 2014; 15(1): 161-8. https://doi.org/10.3348/kjr.2014.15.1.161 26. Sato K., Yamada M., Kuroda H., et al. Time-of-Flight MR Angiography for Detection of Cerebral Hyperperfusion Syndrome after Superficial Temporal Artery-Middle Cerebral Artery Anastomosis in Moyamoya Disease. Am J Neuroradiol. 2016; 37(7): 1244-1248. https://doi.org/10.3174/ajnr.A4715 27. Ballotta E., Angelini A., Mazzalai F., et al. Carotid endarterectomy for symptomatic low-grade carotid stenosis. J Vasc Surg. 2014; 59: 25-31. 28. Максимова А.С., Бобрикова Е.Э., Буховец И.Л., и др. Структура атеросклеротической бляшки как определяющий фактор цереброваскулярной реактивности при стенозирующем атеросклерозе сонных артерий. Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2016; 31(2): 38-43. 29. Baradaran H., Patel P., Gialdini G., et al. Quantifying Intracranial Internal Carotid Artery Stenosis on MR Angiography. Am J Neuroradiol. 2017; 38(5): 986-990. https://doi.org/10.3174/ajnr.A5113 30. Лищук В.А., Газизова Д.Ш., Фролов С.В. Математическая модель бифуркации сосуда, ориентированная на кардиохирургическую клинику. Вопросы современной науки и практики. Университет им. В.И. Вернадского. 2009; 12(26): 127-131. 31. Усов В.Ю., Плотников М.П., Дель О.А., и др. МР-томография аортальной стенки с парамагнитным контрастным усилением в оценке эффективности длительного применения мексидола при атеросклерозе аорты. Вестник новых медицинских технологий. 2018; 25(1): 125-132. https://doi.org/10.24411/1609-2163-2018-15973 32. Хазанов В.А. Фармакологическая регуляция энергетического обмена. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2009; 72(4): 61-64.
Аннотация: Актуальность: легочная гипертензия не только утяжеляет течение инфаркта миокарда, но и значительно ухудшает прогноз, увеличивая инвалидизацию и летальность благодаря неуклонно прогрессирующему течению. Необходимость прогнозировать развитие ЛГ у пациентов с ИМ не вызывает сомнений, поскольку отчетливая клиническая картина манифестирует лишь на поздних стадиях заболевания, когда эффективность проводимого лечения снижается, а стоимость его увеличивается. Цель: установить наиболее значимые факторы, обусловливающие развитие легочной гипертензии в подостром периоде инфаркта миокарда для ее прогнозирования. Материал и методы: в исследование включен 451 мужчина 18-60 лет с инфарктом миокарда. Всем пациентам выполнялся стандартный диагностический алгоритм, включавший комплексную эхокардиографию - в первые 48 часов и в конце третьей недели заболевания. В исследуемую группу включены 84 пациента с легочной гипертензией, возникшей в конце третьей недели заболевания при исходно нормальном уровне среднего давления в легочной артерии. Контрольную группу составили 367 пациентов с нормальным уровнем среднего давления в легочной артерии в обе фазы исследования или нормализацией этого показателя в конце подострого периода заболевания. При многофакторном дисперсионном анализе из аналитической базы отбирали параметры, имеющие связи с уровнями давления в легочной артерии, долей пациентов с впервые возникшей легочной гипертензией в конце подострого периода инфаркта миокарда. Далее при пошаговой и бинарной логистической регрессиях выбирали наиболее чувствительные из них для модели прогнозирования. Результаты: установлены значимые для развития легочной гипертензии в подостром периоде инфаркта миокарда клинико-анамнестические (частота сердечных сокращений, уровень диастолического артериального давления, наличие отека легких и хронических заболеваний легких), метаболических (концентрации в плазме крови натрия, калия, хлора; глюкозы и липидов) и гемодинамических (размеры левого предсердия и конечный диастолический - правого желудочка, индексы конечных систолического и диастолического объемов левого желудочка, сердечный, общее легочное сопротивление, наличие регургитации на аортальном клапане) показателей. Итоговая прогностическая модель включила среднее давление в легочной артерии, частоту сердечных сокращений и наличие регургитации аортального клапана II степени и выше в первые 48 часов инфаркта миокарда. Характеристики модели позволили рекомендовать ее к практическому применению. Выводы: использование сочетания перечисленных факторов, а также прогностического моделирования позволяет выделить среди мужчин моложе 60 лет с группу высокого риска развития легочной гипертензии в подостром периоде инфаркта миокарда с целью своевременного проведения диагностических и лечебных мероприятий. Список литературы 1. Galie N., Humbert М., Vachiery J.L., et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force forthe Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology and the European Respiratory Society: Endorsed by: Association for European Pediatric and Congenital Cardiology, International Society for Heart and Lung Transplantation. Eur Heart J. 2016;37(1): 67-119. PMID: 26320113. https://doi.org/10.1093/eurhearti/ehv317 2. Haeck M.L., Hoogslag G.E., Boden H., et al. Prognostic Implications of Elevated Pulmonary Artery Pressure After ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2016; 118(3): 326-31. PMID: 27265675. https://doi.org/10.1016/i.amicard. 2016.05.008 3. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., et al. Task Force forthe Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018;72(18):2231-2264. PMID: 30153967. https://doi.org/10.1016/i.iacc.2O18.08.1038 4. Lang R.M., Badano L.P, Mor-Avi V., et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015; 16(3): 233-70. PMID: 25712077. https://doi.org/10.1093/ehici/iev014 5. Эрлих А.Д. Новая шкала прогнозирования смертельных исходов через 6 месяцев после острого коронарного синдрома. Российский кардиологический журнал. 2020; 25(2): 19-24. http://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-2-3416 6. Сотников А.В., Епифанов С.Ю., Кудинова А.Н., и др. Предикторы рецидивирующих ишемических поражений у мужчин моложе 60 лет с инфарктом миокарда. Наука молодых(Eruditio Juvenium). 2019; 7(4): 565-574. http://doi.org/10.23888/HMJ201974565-574 7. Панев Н.И., Филимонов С.Н., Коротенко О.Ю., и др. Система прогнозирования вероятности развития дыхательной недостаточности при хроническом пылевом бронхите. Медицина в Кузбассе. 2017; 16(3): 52- 56. 8. Вах JJ, Di Carli М, Narula J, Delgado V. Multimodality imaging in ischaemic heart failure. Lancet. 2019;393(10175):1056-1070. PMID: 30860031. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)33207-0 9. Шелудько Е.Г., Наумов Д.Е., Приходько А.Г., Колосов В.П. Клинико-функциональные особенности сочетанного течения синдрома обструктивного апноэ сна и бронхиальной астмы. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2019; 71: 23-30. http://doi.org/10.12737/article_5с88b5е86b9с18.75963991 10. Чистякова М.В., Говорин А.В., Радаева Е.В. Возможности прогнозирования развития легочной гипертензии у больных вирусным циррозом печени. Российский кардиологический журнал. 2017;(4):70-74. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-4-7Q-74 11. Агапитов Л.И. Диагностика и лечение легочной гипертензии у детей. Лечащий врач. 2014; 4: 50. 12. Лалетин Д.А., Баутин А.Е., Рубинчик В.Е., Михайлов А.П. Сократительная способность правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014; 18(3): 34-38. 13. Кириллова В.В. Ранняя ультразвуковая диагностика венозного застоя в малом круге кровообращения у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Журнал сердечная недостаточность. 2017; 18(3): 208-212.
