Аннотация: Представлены два клинических наблюдения лечения спонтанных гематом у пациентов с COVID-19, пожилого возраста, с использованием эндоваскулярных методов диагностики и лечения. Цель: показать эффективность эндоваскулярного гемостаза и в некоторых случаях безальтернативность применения других методик. Материалы и методы: представлены два клинических случая и проанализированы работы отечественных и иностранных авторов по антикоагулянтной профилактике венозного тромбоза у больных с COVID-19 и эндоваскулярному лечению спонтанных гематом у пациентов с COVID-19. Результаты: в данной статье описаны два клинических наблюдения катетерной эмболизации у пациентов со спонтанной гематомой на фоне лечения COVID-19, тяжелого течения. Пациентам пожилого возраста проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными антикоагулянтами, на фоне терапии выявлены гематомы мягких тканей в одном случае брюшной стенки, в другом грудной клетки. Консервативное лечение в обоих случаях оказалось не эффективным, кровотечение потребовало переливания компонентов крови. В обоих случаях эмболизация была эффективна и состояние пациентов стабилизировалось. В одном случае прогрессирование пневмонии и дыхательной недостаточности привело к летальному исходу, второй пациент выписан на амбулаторное лечение. Выводы: катетерная эмболизация при артериальных кровотечениях может использоваться как монотерапия или этап стабилизации пациента перед открытым оперативным лечением.
Аннотация: Введение: интрамуральная гематома стенки аорты является составной частью острого аортального синдрома, а также считается предшественником расслоения аорты. В связи с особенностями естественного течения существуют значительные разногласия в выборе оптимальной стратегии лечения интрамуральной гематомы. Цель: оценить возможность дифференциального подхода к лечению острой интрамуральной гематомы аорты в различных ситуациях. Материалы и методы: описаны два клинических примера, демонстрирующие различные подходы к лечению интрамуральной гематомы аорты. Результаты: в приведенных клинических примерах применена консервативная тактика ведения пациентов с интрамуральной гематомой аорты «наблюдай и жди». Однако в первом случае потребовалось экстренное оперативное вмешательство, в связи с осложненным течением заболевания по данным динамических исследований. Второй случай продемонстрировал приемлемость консервативного подхода с длительными сроками наблюдения за состоянием стенки аорты. Выводы: баланс между рисками оперативного вмешательства и безопасностью проведения консервативной терапии является краеугольным камнем в принятии решения об оптимальной тактике лечения данной патологии.
Аннотация: Введение: пандемия новой коронавирусной инфекции (НКИ) привела к существенным изменениям в работе многих стационаров, ранее не оказывающих помощь инфекционным больным. Последствия НКИ, тем не менее, выходят далеко за рамки только инфекционной патологии. Широкое применение лечебных доз антикоагулянтов в качестве неотъемлемого компонента терапии НКИ тяжелого течения, некупируемый кашель как один из частых симптомов - способствовали учащению случаев спонтанных разрывов надчревных артерий (НаА) с формированием гематом брюшной стенки. Цель: продемонстрировать возможности эндоваскулярных методов в лечении пациентов со спонтанным разрывом надчревных артерий на фоне антикоагулянтной терапии новой коронавирусной инфекции. Материалы и методы: за время работы объединенного инфекционного стационара, стационарная помощь оказана 421 пациенту с НКИ. При этом у 9 пациентов (2,1%) имели место гематомы брюшной стенки, а у двух из них (0,5%) в ходе лечения произошел спонтанный разрыв прямой мышцы живота с повреждением ветвей нижней НаА. В данной статье мы приводим оба наблюдения, демонстрирующие возможности эндоваскулярной хирургии в лечении таких повреждений у пациентов с COVID-19. На 6-е и 10-е сутки стационарного лечения (степень поражения легких КТ-1 и КТ-2) на фоне интенсивного кашля отмечено появление болей, припухлости в области передней брюшной стенки, сопровождавшихся клиническими и лабораторными признаками кровопотери. При компьютерно-томографической (КТ) ангиографии выявлена экстравазация из мелких ветвей нижней НаА с формированием обширной гематомы, распространяющейся в забрюшинное пространство. В условиях гибридной операционной по срочным показаниям выполнена селективная эмболизация нижней (а в одном случае - ввиду высокой локализации гематомы - нижней и верхней) НаА клеевой композицией (N-бутилцианоакрилат с йодолиполом) с хорошим ангиографическим и клиническим результатом. Пациенты были выписаны без осложнений на 7-е и 9-е сутки послеоперационного периода. Заключение: своевременная КТ-диагностика тяжелого кровотечения даже нетипичной локализации, и его остановка путем селективной эмболизации поврежденной артерии является эффективным методом лечения спонтанных (кашель-ассоциированных) разрывов прямой мышцы живота у пациентов с новой коронавирусной инфекцией.
Аннотация: Актуальность: артерио-венозная мальформация (АВМ) - патологическое сообщение между артерия и венами, преимущественно врожденного характера. Существуют частые локализации АВМ, такие как головной мозг и периферические артерии, а также - крайне редкие локализации, такие как почка, селезенка. Наиболее тяжелым осложнением АВМ является ее разрыв, сопровождающийся, чаще всего, массивным жизнеугрожающим кровотечением, риск развития которого повышается с каждым годом жизни. Цель: оценить возможность и эффективность эмболизации в лечении пациентки с АВМ почке и гематомой ложа после спленэктомии. Клиническое наблюдение: представлено клиническое наблюдение молодой пациентки 41 лет, которой в мае этого года была выполнена спленэктомия по поводу АВМ селезенки, осложненной инфарктом и абсцедированием. Послеоперационный период был осложнен формированием абсцесса ложа селезенки, самопроизвольно вскрывшегося по дренажному каналу и гематомой ложа. Учитывая явления анемии и признаки внутрибрюшного кровотечения, пациентке выполнена ангиография, при которой выявлена экстравазация контрастного вещества из культи селезеночной артерии со сбросом в полость гематомы, фрагмент АВМ имеющий афферент из ствола селезеночной артерии. Выполнена эмболизация культи селезеночной артерии спиралями, эмболизация афферента АВМ препаратом Squid 12. На контрольной ангиографии патологический сброс контрастного вещества не определяется. Результаты: после проведенной консервативной терапии, пациентка выписала в удовлетворительном состоянии. Период амбулаторного наблюдения составляет 60 дней, рецидива кровотечения не отмечено. Выводы: клиническое наблюдение демонстрирует эффективность эмболизации у пациентки с такой редкой патологией, как артерио-венозная мальформация селезенки, даже в условиях гематомы ложа после спленэктомии.
Аннотация: Актуальность: в настоящее время частота травм грудной клетки, связанных с различными ситуациями - бытовыми, автодорожными, профессиональными и спортивными, очень высока. Перелом ребер - наиболее частое повреждение при травмах грудной клетки, которое считается значимым показателем тяжести состояния и может сопровождаться повреждением легких и/или сосудов; может сопровождаться кровотечением, нестабильной гемодинамикой и приводить к летальному исходу, особенно у высоковозрастных пациентов. Цель: показать эффективность эмболизации при травме грудной клетки с повреждением межреберных артерий и кровотечением у пожилого пациента на примере клинического наблюдения. Клиническое наблюдение: мужчина 82 лет, обратился с жалобами на боль в области правой половины грудной клетки, одышку, слабость. Из анамнеза: получил травму при падении на улице. Госпитализирован, проведено комплексное обследование. Рентгенография ОГК: переломы с 3 по 8 ребер справа со смещением по задней поверхности; уровень жидкости над диафрагмой справа. УЗИ плевральных полостей: правосторонний гидроторакс (свободная жидкость в плевральном синусе справа в базальных отделах до 5см., V=250-300мл). Выполнена пункция правой плевральной полости, получено 300 мл гемолизированной крови. УЗИ контроль плевральных полостей в динамике: правосторонний гематоракс (экссудативный плеврит), объем жидкости до 450 мл с пристеночными наложениями по типу сгустков. Выполнено дренирование плевральной полости по Бюлау. В связи с неэффективной проводимой гемостатической терапии, нарастанием гематомы грудной клетки справа, усугублением тяжести состояния пациента, было принято решение выполнить эндоваскулярное вмешательство. В рентгеноперационной левосторонним чрезбедренным доступом по Сельдингеру произведена катетеризация межреберных артерий. На серии артериограмм 4 и 5 задних межреберных артерий определяется «окклюзия» артерий, замедленное распределение контрастного вещества, вероятно ввиду сдавления гематомой. Используя микрокатетер Merit Maestro 2,4 F выполнена эмболизация 4 и 5 задних межреберных артерий справа микросферами Embosphere 300-500 мкм фирмы «Merit Medical». Результаты: использование эмболизации позволило добиться стабильного интраоперационного гемостаза. Дренаж Бюлау удален на 5-е сутки. После проведенной консервативной терапии пациент выписан. Рецидивов кровотечения за 5 месяцев наблюдения не отмечено. Выводы: клиническое наблюдение показывает эффективность эмболизации с целью достижения гемостаза. Эндоваскулярный гемостаз является малотравматичным методом, не требующим анестезиологического пособия, что является особенно важным у пациентов пожилого возраста и выраженной сопутствующей патологией.
Аннотация: Цель: определить наиболее эффективный и безопасный метод лечения пациентов с постпункционными гематомами вследствие разрыва нижней надчревной артерии на примере клинических наблюдений. Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ методов лечения трех пациенток с постпункционными гематомами после инъекции гепарина и разрывом нижней надчревной артерии. Первой пациентке проведена консервативная терапия на фоне отмены гепаринотерапии. Второй пациентке выполнено открытое оперативное вмешательство на фоне неэффективной консервативной терапии при продолженной гепаринотерапии. Третьей пациентке выполнена эмболизация ветвей нижней надчревной артерии (эмболами размером 355-500 нм) на фоне продолженной гепаринотерапии. Результаты: проведение консервативной терапии на фоне отмены гепаринотерапии (у первой пациентки) привело к остановке распространения гематомы, стабилизации гемодинамики и выздоровлению. Проведение консервативной терапии на фоне продолжающейся гепаринотерапии (у второй пациентки) привело к увеличению объемы и площади гематомы, отрыву устья нижней надчревной артерии по ходу гематомы и формирование забрюшинной гематомы, нестабильной гемодинамики и выраженной кровопотери (геморрагической шок), на фоне которых было выполнено открытое вмешательство в объеме эвакуации гематомы, ревизии, перевязки артерии на протяжении и от устья, ревизия и дренирование забрюшинного пространства. В послеоперационном периоде отмечены осложнение со стороны раны в виде нагноения и формирования свища, а также выраженной системной воспалительной реакции. Пациентка выписана после курса антибиотикотерапии, трансфузии компонентов крови, многочисленных санационных мероприятий и активной послеоперационной терапии. Использование эндоваскулярных методов гемостаза (эмболизации) у третьей пациентки, даже на фоне гепаринотерапии, привело к интраоперационной остановке кровотечения, стабилизации состояния пациентки, кратчайшему периоду восстановления и дало возможность выполнить отсроченное оперативное вмешательство (эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу вколоченного перелома шейки бедра). Прогрессирования гематомы на госпитальном этапе не выявлено. Выводы: консервативная тактика лечения у пациентов с постпункционными гематомами и разрывом нижней надчревной артерии может быть рекомендована к использованию только у пациентов на фоне отмены гепаринотерапии. Использование консервативной терапии на фоне продолженной гепаринотерапии может приводить к продолжающемуся кровотечению и экспансии гематомы и дальнейшему снижению уровня гемоглобина. Применение эмболизационной техники у пациентов данной группы можно считать эффективным и безопасным даже на фоне продолженной гепаринотерапии.
Аннотация: Цель: оценить целесообразность и эффективность использования трансперинеального доступа при санации «глубоких» экссудативных поражений таза у пациенток после гинекологических операций. Материалы и методы: ретроспективному анализу были подвергнуты результаты перкутанного дренирования промежностным доступом «глубоких» – периректальных послеоперационных экссудативных образований малого таза у 18 пациенток после экстирпации матки с придатками по поводу онкологической патологии. Экссудативные образования в малом тазу выявлялись при сплошном послеоперационном ультразвуковом скрининге оперированных пациенток начиная с 3 суток послеоперационного периода с учетом клинических данных. У пациенток был использован промежностный доступ с верификацией характера патологического содержимого и последующим дренированием зоны патологической экссудации по Сельдингеру дренажами с памятью формы № 8Fr. Результаты: манипуляция была успешной у всех 18 пациенток. В 5 наблюдениях была дренирована лизированная гематома малого таза, в 13 – абсцесс. У трех пациенток была выявлена связь полости абсцесса с просветом прямой кишки. Осложнений, обусловленных манипуляцией, не наблюдалось. Сроки дренирования составили 6-7 суток при гематоме и 10-16 суток при абсцессе без внутреннего свища. При наличии связи с просветом прямой кишки срок дренирования составил 21 сутки, дренаж был удален при рентгенологически подтвержденном закрытии внутреннего свища. Заключение: наш первый положительный опыт использования трансперинеального доступа для санации внутритазовых экссудативных осложнений послеоперационного периода у пациенток онкогинекологического профиля внушает осторожный оптимизм, расширяет арсенал миниинвазивных методик лечения внутритазовых послеоперационных экссудативных осложнений, но несомненно требует продолжения исследования для оптимальной интеграции методики в практику отделений онкогинекологии и рентгенохирургии. Список литературы 1. Lorenz J.M., Al-Refaie W.B., Cash B.D., et al. ACR appropriateness criteria radiologic management of infected fluid collections. J Am Coll Radiol 2015; 12: 791–799. 2. Hynes D., Aghajafari P, Janne d'Othee B. Role of Interventional Radiology in the Management of Infection. Semin Ultrasound CT MR. 2020 Feb; 41(1):20-32. 3. Кадрев А.В. Пункции под контролем эхографии в диагностике и лечении жидкостных образований органов малого таза у женщин: Дисс. канд. мед. наук. М. 2007, 159. 4. Albuquerque A., Pereira E. Current applications of transperineal ultrasound in gastroenterology. World J Radiol. 2016; 8(4): 370-377. 5. Sperling D.C., Needleman L, Eschelman DJ, Hovsepian DM, Lev-Toaff AS. Deep pelvic abscesses: transperineal US-guided drainage. Radiology. 1998; 208(1):111-5. 6. Golferi R., Cappelli A. Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage in coloproctology: review of the literature. Tech Coloproctol. 2007; 11: 197–208. 7. Khurrum Baig M, Hua Zhao R, Batista O, et al. Percutaneous postoperative intra-abdominal abscess drainage after elective colorectal surgery. Tech Coloproctol. 2002; 6: 159–164. 8. De Kok B.M., Marinelli A.W.K.S., Puylaert J.B.C.M., et. al. Image-guided posterior transperineal drainage for presacral abscess: An analysis of 21 patients. Diagn Interv Imaging. 2019; 100(2): 77-83.
Аннотация Цель: определить роль лучевых и интервенционных методов диагностики и лечения при травматических тазовых кровотечениях. Материалы и методы: проанализированы результаты диагностики и лечения 37 пострадавших с повреждениями таза, осложнившимися внутритазовым кровотечением за период 2016 – 2019гг. КТ-вычисление забрюшинной тазовой гематомы (ЗТГ) проводили во всех случаях, результаты вычислений сопоставляли с хирургической классификацией И.З. Козлова (1988) по распространению забрюшинного кровоизлияния и объёму кровопотери при переломах костей таза. МСКТ-ангиографию выполнили 16 (45%) пострадавшим. ДСА диагностическую субтракционную ангиографию (ДСА) выполнили в 10 (27%) случаях, из них после МСКТ-А – в 4-х, а как первичный метод диагностики артериального кровотечения в 6 наблюдениях. Результаты: по данным МСКТ частота малых кровоизлияний составила – 18(50%), средних - 16(43%), больших – 3(8%). КТ-вычисление объёма малых кровоизлияний составил в пределах от 92 до 541см3, средних – 477 -1147 см3, больших – 1534 см3 и больше. При МСКТ-А выявили признаки повреждения артерий полости таза: экстравазация контрастного вещества – в 4-х, обрыв и «стоп-контраст» – в 1, посттравматическая ложная аневризма – в 1, смещение и сдавление сосудистого пучка – в 4-х наблюдениях. При ДСА были выявлены признаки повреждения сосудов таза: экстравазация контрастного вещества – 3, ангиоспазм – 2 и окклюзия – 2 наблюдения. По результатам ангиографии проводили эмболизацию поврежденных артерий в 5 наблюдениях. Заключение: МСКТ является высокочувствительным методом в оценке распространения и вычисления объeма ЗТГ. Наличие объёма гематомы более 50-100 см3вне зависимости от типа повреждения таза являлось показанием к проведению МСКТ-А. У пострадавших со стабильной гемодинамикой ДСА использовалась как уточняющий метод диагностики, у пострадавших с нестабильной гемодинамикой – как основной метод диагностики и лечения повреждений внутритазовых сосудов. Повреждения внутритазовых сосудов, выявляемых ангиографически, наблюдаются преимущественно при нестабильных повреждениях таза, сопровождающихся средними и большими забрюшинными тазовыми кровоизлияниями. Список литературы 1. Бутовский Д.И. Роль забрюшинных гематом в танатогенезе при травмах таза. Судмедэксперт. 2003; 4: 14-16. 2. Смоляр А.Н. Забрюшинное кровоизлияние при переломах костей таза. Хирургия. 2009; 8: 48-51. 3. Fengbiao Wang, Fang Wang. The diagnosis and treatment of traumatic retroperitoneal hematoma. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2013 Apr; 29(2): 573-576. 4. Доровских Г.Н. Лучевая диагностика переломов костей таза, осложнeнных повреждением тазовых органов. Радиология-практика. 2013; 2: 4-15. 5. Васильев А.В., Балицкая Н.В. Лучевая диагностика травм таза, полученных в результате дорожнотранспортных происшествий. Медицинская визуализация. 2012; 3: 135-138. 6. Mahmoud Hussami, Silke Grabherr, Reto A Meuli, Sabine Schmidt. Severe pelvic injury: vascular lesions detected by ante- and post-mortem contrast mediumenhanced CT and associations with pelvic fractures. International Journal of Legal Medicine. 2017; 131: 731-738.
Аннотация: Цель: улучшить результаты лечения пациентов с инфарктами миокарда, подвергнутых экстренным коронарным стентированиям, за счёт профилактики геморрагических осложнений из мест пункций. Материалы и методы: ретроспективно проанализирован клинический случай интервенционного лечения инфаркта миокарда с поздним постпункционным геморрагическим осложнением (спустя 41 день), последствия которого привели к тромбозу наружной подвздошной вены с тромбоэмболией легочных артерий, а также повторной острой окклюзией стентированной ранее коронарной артерии. Результаты. Развившиеся осложнения были разрешены хирургическими вмешательствами (повторное коронарное стентирование, ушивание дефекта бедренной артерии, имплантация кава-фильтра с его последующим удалени ем), а также проведением тромболитической терапии. Пациентка была выписана на амбулаторное долечивание без значимой сердечно-легочной недостаточности и компенсированным артериальным и венозным кровообращением оперированной нижней конечности. Через 11 месяцев состояние без отрицательной динамики с удовлетворительным качеством жизни. Выводы: данный клинический пример демонстрирует сложность диагностики пункционных кровотечений. В случаях бедренного доступа рутинное применение устройств для закрытия пункционных дефектов потенциально может снизить риск геморрагических осложнений. Список литературы 1. Rekomendacii po lecheniju ostrogo koronarnogo sindroma bez stojkogo pod#joma segmenta ST Evropejskogo obshhestva kardiologov [European cardiological society recommendation: treatment of acute coronary syndrome without stable ST-segment elevation]. Racional'naja farmakoterapija v kardiologii. 2012; 2: 2-64[In Russ]. 2. Sulimov V.A. Antitromboticheskaja terapija pri chreskozhnyh koronarnyh vmeshatel'stvah [Antithrombotic therapy during percutaneous coronary interventions]. Racional'naja farmakoterapija v kardiologii. 2008; 3: 91-100 [In Russ]. 3. Goloshhapov-Aksjonov R.S., Sitanov A.S. Luchevoj arterial'nyj dostup - prioritetnyj dostup dlja vypolnenii chreskozhnoj koronarnoj angioplastiki u bol'nyh s ostrym koronarnym sindromom [Radial artery - is a priority access for coronary angioplasty in patients with acute coronary syndrome]. Mezhdunarodnyj zhurnal intervencionnoj kardioangiologii. 2013; 35: 37-38 [In Russ]. 4. Tyryshkin A.G., Panjukov A.V., Chajka Ju.G., Zhidkov S.V., Podkovyrkin V.V. i dr. Pervyj opyt Altajskogo kraevogo kardiologicheskogo dispansera po primeneniju ustrojstv dlja zakrytija bedrennogo punkcionnogo dostupa pri rentgenohirurgicheskih vmeshatel'stvah [Vascular closure devices during endovascular treatment: first experience in Altay Regional Cardiology Dispensary]. Mezhdunarodnyj zhurnal intervencionnoj kardioangiologii. 2013; 32: 33-36 [In Russ]. 5. Panfilov D.S., Kozlov B.N., Panfilov S.D., Kuznecov M.S., Nasrashvili G.G. i dr. Problema lechenija postpunkcionnyh lozhnyh anevrizm: kompressionnyj, hirurgicheskij i punkcionnyj podhody [Problems of treatment of post-puncture false aneurysms: compressive, surgical and puncture treatment]. Sibirskij medicinskij zhurnal. 2012; 27(1): 39-44 [In Russ]. 6. Bokerija L.A., Alekjan B.G. Rentgenjendovaskuljarnaja diagnostika i lechenie zabolevanij serdca i sosudov v Rossijskoj Federacii [Endovascular diagnostics and treatment of heart and vessels]. M.: NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN, 2013; 172 [In Russ].
